¿Cuándo es el mejor momento para tratar el temblor esencial con temblores de manos y cabeza?
El temblor esencial debe tratarse lo antes posible.
El temblor esencial (TE) es el trastorno del movimiento más común, principalmente temblor postural y de movimiento en manos, cabeza y otras partes del cuerpo. El temblor esencial tiene una naturaleza clínica conflictiva: por un lado, es una enfermedad monosintomática leve y, por otro, es una enfermedad progresiva común con una variación clínica significativa. El temblor de esta enfermedad empeora cuando ocurre concentración, estrés mental, fatiga y hambre. En la mayoría de los casos, desaparece temporalmente después de beber alcohol y empeora al día siguiente. Esta es también una característica clínica del temblor esencial. La causa del temblor esencial no está clara y puede confundirse fácilmente con los temblores causados por otras enfermedades.
La mayoría de los pacientes con temblor esencial solo tienen un temblor leve, y sólo entre 0,5 y 11,1 pacientes necesitan tratamiento. Menos de 50 de ellos pueden controlar bien sus síntomas con medicamentos y los pacientes restantes no son sensibles a los medicamentos. efecto del tratamiento Escaso, requiriendo inyección de toxina botulínica o tratamiento estereotáxico.
Tratamiento farmacológico
l. Etanol (etanol) Se ha descubierto muy pronto que beber alcohol puede reducir temporalmente de forma significativa el temblor en la mayoría de los pacientes. Incluso una pequeña dosis de etanol (alcohol) puede hacerlo. También tuvo un efecto dramático, pero el temblor reapareció 2-4 horas después y la amplitud fue mayor. El hallazgo clínico es que con el tiempo se necesita más etanol (alcohol) para suprimir el temblor. El uso prolongado de etanol (alcohol) para tratar el temblor esencial puede provocar alcoholismo, por lo que el etanol (alcohol) no se puede utilizar como tratamiento a largo plazo y la abstinencia de alcohol también puede producir temblor. Sin embargo, los síntomas se pueden controlar con el uso ocasional de etanol (alcohol). El mecanismo de acción del etanol (alcohol) no está claro. Puede actuar sobre el cerebelo.
2. El propranolol, bloqueador de los receptores β suprarrenales, tiene cierto efecto terapéutico sobre el temblor esencial. Ningún otro betabloqueante suprarrenal selectivo o no selectivo ha demostrado ser más eficaz que el propranolol. La mayoría de los informes confirman que el propranolol puede reducir la amplitud, pero no la frecuencia, del temblor postural de la mano. Los temblores en otras partes del cuerpo son menos efectivos o incluso completamente ineficaces. El efecto terapéutico no está relacionado con la concentración sanguínea del fármaco y el motivo no está claro.
Los betabloqueantes suprarrenales bloquean los efectos centrales y periféricos de las catecolaminas endógenas. Los estudios han demostrado que el propranolol tiene una alta solubilidad en grasas y puede atravesar la barrera hematoencefálica y actuar sobre el sistema central, por lo que tiene el mejor efecto. Según el tamaño de los betabloqueantes suprarrenales liposolubles, son propranolol, metoprolol, sotalol y atenolol, pero para el temblor esencial el orden de eficacia es propranolol, sotalol, atenolol y metoprolol. Por tanto, los receptores beta suprarrenales no sólo actúan a través de mecanismos centrales, sino que también actúan de forma periférica. Los sitios receptores periféricos de catecolaminas se encuentran en los músculos intrafusales y extrafusales. Los receptores β2 que actúan sobre los músculos extrafusales actúan acortando el ciclo de contracción y mejorando el temblor postural. Los antagonistas de los receptores beta2 bloquean este efecto y reducen el temblor.
El propranolol tiene un buen efecto sobre el temblor esencial, pero todavía hay un número considerable de pacientes que no responden satisfactoriamente al mismo. Los síntomas que se alivian en un 50-70% se pueden reducir en un 50-60%. El efecto terapéutico del propranolol está relacionado con la dosis. Aunque 80 mg/d es eficaz para algunos pacientes, para la mayoría de los pacientes extranjeros, la dosis de 120 mg/d sigue siendo eficaz. Si no es suficiente, generalmente se necesitan de 240 a 320 mg al día, pero dosis mayores no aumentarán los efectos secundarios en consecuencia. Se recomienda tomar propranolol tres veces al día a partir de una dosis baja. Tendrá efecto después de unos días. Aumente de 10 a 20 mg cada 2 días. Sin embargo, la medicación a largo plazo puede provocar tolerancia. Después de un uso prolongado, el medicamento debe retirarse lentamente (más de una semana) para prevenir reacciones de abstinencia como taquicardia, sudoración, temblores y malestar general.
Las contraindicaciones relativas del tratamiento con propranolol son la insuficiencia cardíaca, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, el asma u otras enfermedades broncoespasmódicas y la diabetes mellitus insulinodependiente. La mayoría de los efectos secundarios son el correspondiente bloqueo del receptor beta suprarrenal y reducción del pulso, pero se pueden tolerar frecuencias cardíacas superiores a 60 latidos.
Otros efectos secundarios poco frecuentes incluyen fatiga, aumento de peso, náuseas, diarrea, sarpullido, impotencia y cambios en el estado mental (como depresión). Los efectos secundarios del propranolol son en su mayoría tolerables después de un período de tratamiento. Si es un paciente con asma, no debe usar bloqueadores β2 y se pueden usar bloqueadores β1 selectivos como atenolol y metoprolol, y el primero es más efectivo.
En algunos pacientes con temblor esencial, el temblor sólo se produce en ocasiones especiales previsibles. Los síntomas se pueden controlar bien tomando propranolol de forma intermitente. Tomar el medicamento 1 hora antes del inicio del temblor puede prevenir eficazmente su aparición.
3. Primidona Si los pacientes idiopáticos también tienen enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica y el propranolol está contraindicado, la primidona puede ser la primera opción de tratamiento. Para el temblor de gran amplitud, la primidona es más eficaz que el propranolol e incluso puede reducir el temblor a un rango de amplitud asintomático.
La primidona es un fármaco antiepiléptico de uso común. Se absorbe completamente en el tracto gastrointestinal superior y alcanza la concentración sérica máxima en 3 a 5 horas. La primidona se convierte en dos metabolitos activos en el cuerpo, uno es la fenilmalonamida no conjugada. Representa aproximadamente el 50% y tiene una vida media de 24 a 48 horas. Aproximadamente la mitad del producto fenobarbital es conjugado y tiene una vida media de 120 horas. Durante la administración crónica de fenobarbital, se necesitan tres semanas para alcanzar concentraciones séricas en estado estacionario. Se desconoce el efecto antitemblor de la primidona. El fenobarbital tiene efectos farmacológicos similares a los del GABA, mientras que la primidona tiene mecanismos farmacológicos similares a los de la carbamazepina y la fenitoína. Todos actúan sobre las membranas de las células nerviosas y cambian la entrada de iones.
Primidona se puede utilizar para tratar el temblor esencial a 125 mg dos veces por semana, con un máximo de 250 mg tres veces por semana. Esta dosis redujo significativamente la amplitud del temblor tanto en pacientes sin tratamiento previo como en pacientes tratados con propranolol. Durante el tratamiento con primidona, 1/5 de los pacientes pueden experimentar reacciones tóxicas agudas, como mareos, náuseas, vómitos, etc., incluso si toman una dosis muy pequeña. Por tanto, la dosis inicial es de 62,5 mg una vez al día. La dosis debe aumentarse lentamente, aumentando en 62,5 mg cada 2 días hasta lograr el efecto terapéutico sin efectos secundarios. La primidona tiene mayores efectos secundarios en el tratamiento del temblor que en el tratamiento de la epilepsia. La reacción aguda de la primera dosis y los efectos secundarios de grandes dosis a menudo conducen a la interrupción del tratamiento. Las náuseas, los vómitos y la ataxia son causados por un retraso metabólico inducido por las enzimas hepáticas, pero su metabolito fenilmalonamida no tiene efectos secundarios y el fenobarbital tiene pocos efectos secundarios. Si se producen efectos secundarios intolerables, se puede sustituir por fenobarbital, pero sólo con una eficacia moderada.
Si un solo fármaco no es eficaz, puedes probar con una combinación de propranolol y primidona.
4. Otros fármacos En estudios abiertos con muestras pequeñas, 0,15-0,45 mg/d de clonidina fueron eficaces. Además, la clozapina en dosis bajas (18 a 75 mg/día) es eficaz para la mayoría de los pacientes. El clonazepam suele ser ineficaz en el temblor esencial, pero puede tratar el temblor esencial con un componente predominantemente motor. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (metozolamida) son muy eficaces para los temblores de cabeza y vocales, pero también hay informes de total ineficacia.
Tratamientos no farmacológicos
1. Toxina-A) La toxina botulínica tipo A bloquea la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas, provocando cierto grado de debilidad muscular, y es eficaz en 67 pacientes. El período de validez más largo es de 10,5 semanas y la debilidad es el efecto secundario más común.
2. Cirugía estereotáctica La cirugía talámica estereotáxica puede reducir significativamente el temblor esencial, pero pocas personas requieren cirugía cerebral para mejorar los síntomas. El objetivo de la cirugía talámica es el núcleo intermediario ventral del tálamo y sus estructuras subyacentes, incluida la zona incerta y el núcleo subtalámico. La cirugía incluye destrucción y estimulación eléctrica.
El 80% de los pacientes lograron un efecto curativo moderado o superior después de la cirugía de destrucción talámica. Algunos pacientes tuvieron resultados insatisfactorios después del primer tratamiento, pero aun así lograron una mejora significativa después de la reoperación 2 meses después. La destrucción del núcleo ventromedial del tálamo es adecuada para el temblor unilateral de las extremidades, con 4 a 20 recurrencias en un año.
Las complicaciones quirúrgicas incluyen hemorragia intracraneal, meningitis, parestesia y daño extrapiramidal. La tasa de mortalidad quirúrgica es sólo del 0,5. En el posoperatorio pueden producirse deterioro intelectual transitorio, disartria, disfagia y paresia. Las cirugías bilaterales pueden tener complicaciones graves en más del 25% de los casos. Si la alteración del habla, los cambios mentales y los movimientos involuntarios persisten de forma permanente, no se recomienda la destrucción bilateral del núcleo ventromedial del tálamo.
El efecto terapéutico de la estimulación eléctrica de alta frecuencia del núcleo intermediario ventral del tálamo es mejor o igual que el de la destrucción. Se implantan electrodos de estimulación de alta frecuencia a largo plazo en el núcleo intermediario ventral del tálamo. El estimulador se enciende durante el día y se apaga por la noche. El efecto es significativo y los efectos secundarios son menores. El mayor riesgo de la cirugía es la hemorragia intracraneal. Los efectos secundarios del 32 incluyen ligeras molestias, como embriaguez, distonía en las piernas o trastornos del equilibrio, pero todos son tolerados y todas las molestias desaparecen al apagar el estimulador. No se encontraron complicaciones graves con los electrodos implantados bilaterales, que son particularmente adecuados para pacientes con manifestaciones clínicas de temblor bilateral de las extremidades.
La estimulación eléctrica del núcleo intermediario ventral del tálamo es reversible, menos destructiva, fácil de adaptar, autoajustable y puede controlar los síntomas bilaterales de las extremidades. Las desventajas son que requiere ajustes frecuentes, es potencialmente peligroso para las infecciones y es susceptible a interferencias de campos magnéticos externos.