¿Cuál es una buena prescripción para el temblor esencial?
La mayoría de los pacientes con temblor esencial sólo presentan temblor leve, y sólo entre 0,5 y 11,1 pacientes requieren tratamiento, menos de 50 de ellos pueden controlar bien sus síntomas con fármacos, y los pacientes restantes no son sensibles a los fármacos y lo requieren. Tratamiento ineficaz, que requiere inyecciones de toxina botulínica o tratamiento estereotáxico.
Tratamiento farmacológico
l. Etanol (etanol) Se ha descubierto muy pronto que beber alcohol puede reducir temporalmente de forma significativa el temblor en la mayoría de los pacientes. Incluso una pequeña dosis de etanol (alcohol) puede hacerlo. También tuvo un efecto dramático, pero el temblor reapareció 2-4 horas después y la amplitud fue mayor. El hallazgo clínico es que con el tiempo se necesita más etanol (alcohol) para suprimir el temblor. El uso prolongado de etanol (alcohol) para tratar el temblor esencial puede provocar alcoholismo, por lo que el etanol (alcohol) no se puede utilizar como tratamiento a largo plazo y la abstinencia de alcohol también puede producir temblor. Sin embargo, los síntomas se pueden controlar con el uso ocasional de etanol (alcohol). El mecanismo de acción del etanol (alcohol) no está claro. Puede actuar sobre el cerebelo.
2. El propranolol, bloqueador de los receptores β suprarrenales, tiene cierto efecto terapéutico sobre el temblor esencial. Ningún otro betabloqueante suprarrenal selectivo o no selectivo ha demostrado ser más eficaz que el propranolol. La mayoría de los informes confirman que el propranolol puede reducir la amplitud, pero no la frecuencia, del temblor postural de la mano. Los temblores en otras partes del cuerpo son menos efectivos o incluso completamente ineficaces. El efecto terapéutico no está relacionado con la concentración sanguínea del fármaco y el motivo no está claro.
Los betabloqueantes suprarrenales bloquean los efectos centrales y periféricos de las catecolaminas endógenas. Los estudios han demostrado que el propranolol tiene una alta solubilidad en grasas y puede atravesar la barrera hematoencefálica y actuar sobre el sistema central, por lo que tiene el mejor efecto. Según el tamaño de los betabloqueantes suprarrenales liposolubles, son propranolol, metoprolol, sotalol y atenolol, pero para el temblor esencial el orden de eficacia es propranolol, sotalol, atenolol y metoprolol. Por tanto, los receptores beta suprarrenales no sólo actúan a través de mecanismos centrales, sino que también actúan de forma periférica. Los sitios receptores periféricos de catecolaminas se encuentran en los músculos intrafusales y extrafusales. Los receptores β2 que actúan sobre los músculos extrafusales actúan acortando el ciclo de contracción y mejorando el temblor postural. Los antagonistas de los receptores beta2 bloquean este efecto y reducen el temblor.
El propranolol tiene un buen efecto sobre el temblor esencial, pero todavía hay un número considerable de pacientes que no responden satisfactoriamente al mismo. Los síntomas que se alivian en un 50-70% se pueden reducir en un 50-60%. El efecto terapéutico del propranolol está relacionado con la dosis. Aunque 80 mg/d es eficaz para algunos pacientes, para la mayoría de los pacientes extranjeros, la dosis de 120 mg/d sigue siendo eficaz. Si no es suficiente, generalmente se necesitan de 240 a 320 mg al día, pero dosis mayores no aumentarán los efectos secundarios en consecuencia. Se recomienda tomar propranolol tres veces al día a partir de una dosis pequeña. Tendrá efecto después de unos días. Aumente de 10 a 20 mg cada 2 días. Sin embargo, el uso prolongado puede provocar tolerancia. Después de un uso prolongado, el medicamento debe retirarse lentamente (más de una semana) para prevenir reacciones de abstinencia como taquicardia, sudoración, temblores y malestar general.
Las contraindicaciones relativas del tratamiento con propranolol son la insuficiencia cardíaca, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, el asma u otras enfermedades broncoespasmódicas y la diabetes mellitus insulinodependiente. La mayoría de los efectos secundarios son el correspondiente bloqueo del receptor beta suprarrenal y reducción del pulso, pero se pueden tolerar frecuencias cardíacas superiores a 60 latidos. Otros efectos secundarios poco frecuentes incluyen fatiga, aumento de peso, náuseas, diarrea, sarpullido, impotencia y cambios en el estado mental (como depresión). Los efectos secundarios del propranolol son en su mayoría tolerables después de un período de tratamiento. Si es un paciente con asma, no debe usar bloqueadores β2 y se pueden usar bloqueadores β1 selectivos como atenolol y metoprolol, y el primero es más efectivo.
En algunos pacientes con temblor esencial, el temblor sólo se produce en ocasiones especiales previsibles. Los síntomas se pueden controlar bien con propranolol tomado de forma intermitente. Tomar el medicamento 1 hora antes del inicio del temblor puede prevenir eficazmente su aparición.
3. Primidona Si los pacientes idiopáticos también tienen enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica y el propranolol está contraindicado, la primidona puede ser la primera opción de tratamiento.
Para el temblor de gran amplitud, la primidona es más eficaz que el propranolol e incluso puede reducir el temblor a un rango de amplitud asintomático.
La primidona es un fármaco antiepiléptico de uso común. Se absorbe completamente en el tracto gastrointestinal superior y alcanza la concentración sérica máxima en 3 a 5 horas. La primidona se convierte en dos metabolitos activos en el cuerpo, uno es la fenilmalonamida no conjugada. Representa aproximadamente el 50% y tiene una vida media de 24 a 48 horas. Aproximadamente la mitad del fenobarbital del producto es conjugado y tiene una vida media de 120 horas. Durante la administración crónica de fenobarbital, se necesitan tres semanas para alcanzar concentraciones séricas en estado estacionario. Se desconoce el efecto antitemblor de la primidona. El fenobarbital tiene un efecto inhibidor similar al GABA, mientras que la primidona tiene mecanismos farmacológicos similares a los de la carbamazepina y la fenitoína. Todos actúan sobre las membranas de las células nerviosas y cambian la entrada de iones.
Primidona se puede utilizar para tratar el temblor esencial a 125 mg dos veces por semana, con un máximo de 250 mg tres veces por semana. Esta dosis redujo significativamente la amplitud del temblor tanto en pacientes que no habían recibido tratamiento previo como en pacientes que habían recibido propranolol. Durante el tratamiento con primidona, 1/5 de los pacientes pueden experimentar reacciones tóxicas agudas, como mareos, náuseas, vómitos, etc., incluso si toman una dosis muy pequeña. Por tanto, la dosis inicial es de 62,5 mg una vez al día. La dosis debe aumentarse lentamente, aumentando en 62,5 mg cada 2 días hasta conseguir el efecto terapéutico sin efectos secundarios. La primidona tiene mayores efectos secundarios en el tratamiento del temblor que en el tratamiento de la epilepsia. La reacción aguda de la primera dosis y los efectos secundarios de grandes dosis a menudo conducen a la interrupción del tratamiento. Las náuseas, los vómitos y la ataxia son causados por un retraso metabólico inducido por las enzimas hepáticas, pero su metabolito fenilmalonamida no tiene efectos secundarios y el fenobarbital tiene pocos efectos secundarios. Si se producen efectos secundarios intolerables, se puede sustituir por fenobarbital, pero sólo con una eficacia moderada.
Si un solo fármaco no es eficaz, puedes probar con una combinación de propranolol y primidona.