Trabajando 9 horas al día frente a la computadora, me duele la espalda desde hace más de un año. Una chica de 19 años.

El disco intervertebral está compuesto por anillo fibroso, núcleo pulposo y placa de cartílago hialino: ① anillo fibroso. Está compuesto de tejido blando fibroso. Las fibras están dispuestas en capas anulares concéntricas. Las fibras de las capas anulares discurren oblicuamente entre los cuerpos vertebrales. Las fibras de cada capa anular discurren en dirección opuesta a las fibras de las capas adyacentes. para formar un ángulo.Esto favorece el movimiento de la columna en cada zona. Tiene un amplio rango de movimiento en todas las direcciones, pero al mismo tiempo limita la rotación excesiva de la columna. La capa del anillo fibroso cerca del centro comienza en la placa de cartílago y se mueve hacia afuera de manera oblicua, sin pasar por la lesión de la médula espinal y termina en la placa de cartílago en el lado opuesto, lo que hace que el núcleo pulposo sea ovalado. Las fibras más externas están fusionadas con los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Las fibras periféricas del anillo fibroso que cruzan el borde de la placa del cartílago y entran en el hueso del cuerpo vertebral se denominan fibras de Sharpey. Las fibras profundas terminan en las placas de cartílago en ambos extremos del disco. Por lo tanto, el disco intervertebral y el cuerpo vertebral están firmemente conectados y no pueden deslizarse en circunstancias normales. El anillo fibroso es grueso en la parte delantera y delgado en la parte posterior. El ligamento longitudinal anterior fuerte y ancho fortalece el frente, pero el ligamento longitudinal posterior sí. débil. ②Núcleo pulposo. Es una sustancia gelatinosa con un contenido de agua de hasta el 80%. Pero disminuye con la edad. Representa el 88% en los recién nacidos y el 70% en los adultos, que es reemplazado gradualmente por tejido fibroso. Por lo tanto, no existe un límite claro entre el núcleo pulposo y el anillo fibroso en los adultos. El núcleo pulposo no está en el centro del disco intervertebral sino que está situado detrás del disco. ③ La placa de cartílago hialino está relacionada con el crecimiento de la altura del cuerpo vertebral. Evita que el núcleo pulposo sobresalga hacia el hueso esponjoso del cuerpo vertebral. Además de la función de conexión mencionada anteriormente, el disco intervertebral es más importante en la absorción. choque y hacer que la columna sea elástica. Sin embargo, el núcleo pulposo no se puede comprimir porque contiene una gran cantidad de agua. Durante el movimiento de la columna, el núcleo pulposo se deforma dentro del anillo fibroso y se mueve ligeramente. El disco intervertebral está bajo presión incluso cuando no soporta peso. Esto se debe al ligamento intervertebral y al anillo fibroso. Cuando está acostado, el núcleo pulposo lumbar está sujeto a aproximadamente 13,5 kg de presión. más su plano. El peso total de la parte superior del torso. Durante la actividad física o la carga de peso, la presión puede alcanzar cientos de kilogramos. El núcleo pulposo también tiene cierta permeabilidad. Durante el día, el líquido del núcleo pulposo se escapa debido al trabajo o la presión del peso. Por lo tanto, cuando las personas se levantan, el líquido se infiltra nuevamente en el núcleo pulposo. Por la mañana son aproximadamente 1,25 cm más altos que antes de acostarse. El disco intervertebral tiene suministro de sangre durante el período fetal, pero los vasos sanguíneos nutritivos comienzan a ocluirse a los 8 meses y están completamente ocluidos a los 20 años. La nutrición del disco intervertebral depende principalmente de los vasos sanguíneos vertebrales y Penetración de líquido intersticial. Esto también puede deberse a que el disco intervertebral es propenso a sufrir cambios degenerativos.

Descripción Patológica

Fisiopatología El disco intervertebral continúa desarrollándose después del nacimiento, alcanzando su punto máximo alrededor de los 20 años. Después de eso, comienza a degenerarse gradualmente y el núcleo pulposo se reemplazado gradualmente por tejido fibroso y células cartilaginosas, el contenido líquido disminuye gradualmente. La edad en la que comienza la degeneración varía de persona a persona, y algunas personas lo hacen un poco más tarde, pero los cambios suelen ser evidentes en las principales partes de la columna que soportan carga y progresan rápidamente. Finalmente, el núcleo pulposo puede ser reemplazado completamente por fibroso. células del tejido y del cartílago, y se reduce la altura del disco intervertebral. El anillo fibroso también deja de desarrollarse alrededor de los 20 años y puede comenzar a degenerar antes que el núcleo pulposo. Aunque el anillo fibroso es muy fuerte, el ejercicio extenuante puede hacer que las fibras adyacentes se froten entre sí en la intersección, lo que provoca la degeneración de las fibras y la degeneración hialina. Finalmente, el anillo fibroso puede romperse y pueden producirse grietas centrípetas entre las capas de fibras. Por lo general, se ubican en el lado posterolateral del anillo fibroso y el núcleo pulposo puede sobresalir a través de las grietas. Cuando tienes más de 40 años, la degeneración del anillo fibroso se vuelve más evidente. Hay un canal vascular residual en la placa de cartílago que ingresa al disco intervertebral desde el cuerpo vertebral, lo cual es un punto débil. El material del disco intervertebral también puede herniarse en el cuerpo vertebral a través de este canal.

Basado en la degeneración del tejido del disco intervertebral, si se somete a una presión desequilibrada, el anillo fibroso puede romperse en el punto débil y el núcleo pulposo sobresaldrá por la ruptura, lo que clínicamente se denomina If. el bulto sobresale más, se llama hernia y prolapso. La parte sobresaliente del núcleo pulposo y el anillo fibroso fragmentado sobresaldrán hacia el canal espinal y comprimirán las raíces nerviosas, conos, etc. correspondientes, lo que provocará síntomas graves.

La hernia puede ocurrir cuando el disco lumbar se somete a una presión repentina o continua. Por ejemplo, agacharse para cargar objetos pesados ​​o no cooperar bien con otras personas al levantar objetos pesados, torcer demasiado la cintura, sentarse sobre las nalgas al caer, etc. Es raro que en realidad sea causado por un traumatismo directo en la cintura, pero no es raro que las personas se enfermen después de lavarse la cara, lavar la ropa o incluso toser y estornudar. Alrededor del 30% de los pacientes no pueden descubrir la causa.

Cuando el núcleo pulposo de los jóvenes está en estado semilíquido, el tejido que sobresale puede absorberse y los síntomas se alivian. Sin embargo, si el tejido que sobresale es un núcleo pulposo con cartílago hialino o degeneración fibrocartilaginosa, no puede absorberse y provocar. síntomas a largo plazo Si se comprime la raíz nerviosa, los síntomas persistirán y se producirán adherencias alrededor de la raíz nerviosa (fig. 100-27). La degeneración del disco intervertebral, la inestabilidad de la propia articulación intervertebral, sumada a la relajación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior provocada por la reducción de la altura del disco intervertebral, la estructura de las articulaciones posteriores también cambia. Cuando se mueve la cintura, el cuerpo vertebral. a menudo se moverá hacia adelante y hacia atrás, los bordes del cuerpo vertebral y las articulaciones facetarias producirán osteofitos, hipertrofia del ligamento amarillo, etc. Estos cambios en sí mismos también pueden causar compresión de las raíces nerviosas. enfermedad, la causa de los síntomas en los pacientes no es única. La mayoría de las hernias de disco lumbar son unilaterales, pero algunas son bilaterales. A veces, la hernia central comprime simultáneamente las raíces nerviosas de ambos lados. Dependiendo de la ubicación de la protrusión, los síntomas clínicos también son diferentes. Dado que la raíz nerviosa emerge del saco tecal y tiene que descender un segmento antes de atravesar el agujero intervertebral, la hernia del disco intervertebral lumbar 4 y 5 comprime el lumbar 5. raíz nerviosa, y la hernia del disco intervertebral lumbar 5-sacro 1 comprime la raíz nerviosa sacra 1.

Instrucciones de diagnóstico

El diagnóstico y el diagnóstico diferencial se basan en la historia clínica, los signos y los hallazgos radiológicos. Generalmente, el diagnóstico de la hernia de disco lumbar no es difícil. La tasa de diagnóstico es bastante alta, especialmente mediante angiografía o exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética. Sin embargo, conviene distinguirla de las siguientes enfermedades.

1. Tuberculosis lumbar: puede causar dolor lumbar y dolor en las extremidades inferiores. Las radiografías muestran un estrechamiento del espacio intervertebral en una etapa temprana, que a veces se confunde con una hernia de disco lumbar. Generalmente, la tuberculosis espinal lumbar es más común en los adolescentes. A menudo tienen fiebre baja y aumento de la velocidad de sedimentación globular. A veces se pueden palpar abscesos fríos a medida que avanza la enfermedad.

2. Tumores de la columna lumbar: incluyen tumores primarios y secundarios, que generalmente tienen destrucción ósea y se pueden distinguir mediante examen isotópico.

3. Tumor de cola de caballo: hay que diferenciarlo porque en ocasiones se confunden ambas enfermedades. Sin embargo, los tumores de cola de caballo a menudo no presentan un dolor lumbar evidente y los síntomas empeoran gradualmente (el dolor no es intermitente por la noche y los síntomas empeoran con el reposo en cama). Hay disminución de la sensación en el área del sillín, dificultad para orinar y aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. La mielografía puede confirmar el diagnóstico y la resonancia magnética también tiene alta resolución.

4. La espondilolisis y la espondilolistesis generalmente se pueden distinguir mediante radiografías simples, pero a veces las dos enfermedades pueden coexistir.

5. Estenosis espinal lumbar: A veces, la hernia de disco lumbar es la causa de la estenosis espinal lumbar, pero la estenosis espinal lumbar verdadera no debe incluir la hernia de disco lumbar (consulte el capítulo sobre estenosis espinal lumbar). Para la estenosis espinal, que se manifiesta principalmente como ciática, es difícil distinguir entre los dos, pero los diámetros sagital y transversal del canal espinal se pueden conocer mediante la medición del canal espinal en radiografías simples, mielografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, etc.

6. Espondilitis anquilosante: La enfermedad es progresiva y en una fase temprana puede aparecer dolor lumbar y ciática. Sin embargo, a menudo comienza en las articulaciones sacroilíacas bilaterales y la velocidad de sedimentación globular es rápida. Una vez que la enfermedad progresa, las articulaciones facetarias pueden volverse borrosas o fusionadas. En la etapa posterior, la columna se vuelve parecida al bambú.

7. Discitis intervertebral: ocurre principalmente en niños, pero rara vez en adultos. Los adultos suelen tener antecedentes de cirugía e inflamación sistémica. Los márgenes relativos se ensanchan y finalmente los cuerpos vertebrales se fusionan.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas: Esta enfermedad es una enfermedad de adultos jóvenes y es más probable que se presente entre los 30 y 50 años. Esto se debe a que la intensidad de actividad de esta edad El grupo es alto y los discos intervertebrales se han degenerado. Hay más hombres que mujeres en aproximadamente 10:1; hay más hombres en el lado izquierdo que en el derecho. Esto puede deberse a que a la mayoría de las personas les gusta ejercer fuerza en el lado derecho, por lo que los músculos lumbares derechos están más desarrollados. , y la tensión y presión sobre los discos intervertebrales se transmiten al lado izquierdo y se hernian en el lado izquierdo. La columna lumbar inferior es la parte que sobresale más común, representando el 98% de los casos, y la cintura 4 y 5 representan el 60%.

Signos comunes de hernia de disco lumbar

(1) Dolor lumbar y dolor irradiado en las extremidades inferiores. Este es el síntoma más común de hernia de disco lumbar. Generalmente, el dolor lumbar ocurre primero y el dolor en las piernas ocurre después de un tiempo. Algunas personas desarrollan dolor lumbar y dolor en las piernas inmediatamente después de un trauma. El dolor es generalmente intenso y afecta la vida y el trabajo. En casos graves, el paciente está postrado en cama, tosiendo, estornudando y defecando. Los síntomas son en su mayoría unilaterales y, a veces, giran hacia el lado opuesto, es decir, los síntomas están presentes en ambos lados. En casos graves, los síntomas a menudo se alivian. después del descanso, a veces leve y a veces intenso, pero a menudo se alivia. Los intervalos se acortan gradualmente y el dolor aumenta. Algunos pacientes tienen dolor en las piernas pero no tienen dolor lumbar al principio.

(2) Movimiento limitado de la cintura. El músculo psoas tiene un espasmo protector, lo que hace que la cintura esté rígida e incómoda para moverse en todas direcciones. Es difícil entrar y salir de la cama y sentarse. El dolor es más intenso al realizar la extensión lumbar, lo que puede explicarse por el hecho de que la extensión aprieta la protuberancia hacia el canal espinal y el ligamento amarillo se relaja y sobresale hacia adelante, lo que aumenta la compresión de la raíz nerviosa.

(3) La escoliosis se llama "escoliosis ciática" (Figura 100-28). La mayoría de los pacientes gravitan hacia el lado sano y algunos hacia el lado afectado. En general, se cree que esto está relacionado con la posición relativa de la protuberancia y la raíz nerviosa. Por ejemplo, cuando la protuberancia está en el lado exterior y superior de la raíz nerviosa, se dobla hacia el lado sano, y cuando está en el lado sano. el lado interior e inferior, se inclina hacia el lado enfermo. La razón es que el cuerpo intenta evitar la compresión de la raíz nerviosa por la protuberancia.

(4) Sensibilidad en la cintura y dolor irradiado. Los puntos sensibles de esta enfermedad suelen estar a ambos lados de la línea media. Se caracteriza no solo por sensibilidad sino también por radiación a las extremidades inferiores. alcanza aproximadamente el 90%. Puede usarse como una base sólida para el diagnóstico y el posicionamiento.

(5) Test de elevación de pierna estirada (signo de Lasegue), etc. Esta es una prueba importante para diagnosticar esta enfermedad. Haga que el paciente se acueste boca arriba, estire las rodillas y levante lentamente las extremidades inferiores. Normalmente, puede alcanzar unos 90 °. Generalmente, primero se levanta el lado sano para preparar al paciente y luego se levanta el lado afectado. A menudo no se alcanzan los 90° debido a la protrusión. Depende de la gravedad de la compresión de la raíz nerviosa. En casos graves, causará dolor cuando la raíz nerviosa no se puede elevar 30°. Luego, el examinador levanta las extremidades inferiores hasta que se produce dolor y flexiona el pie con las manos. Esto provocará dolor. Esto se llama signo de Bragard o prueba de fortalecimiento. En el pasado, se pensaba que los pacientes con una prueba de elevación de la pierna recta negativa podían descartar. descartar la hernia de disco lumbar. Ahora se ha descubierto que en casos raros, la prueba de elevación de la pierna estirada puede ser positiva. A veces, el lado afectado duele al levantar el lado no afectado, lo que se denomina signo de Lewen positivo. Otro método de examen se llama prueba de la raíz nerviosa sentado, es decir, el paciente se sienta, endereza la rodilla, la levanta gradualmente y observa el grado de elevación, lo que también estira el nervio ciático. La prueba de estiramiento del nervio femoral, también conocida como prueba del talón y la cadera, implica que el paciente se acueste boca abajo y empuje el talón hacia las nalgas. Si se comprime el nervio femoral, el paciente sentirá dolor. Además, también se puede realizar una prueba de flexión del cuello. El paciente se acuesta boca arriba y el examinador sostiene el pecho con una mano y levanta la cabeza con la otra. Si la prueba es positiva, el paciente sentirá dolor en el. miembros inferiores, lo que también se debe a que las raíces nerviosas se estiran. La compresión de la vena yugular aumenta la presión intradural, agrava la compresión de la raíz nerviosa por la protrusión y empeora el dolor, lo que se denomina signo de Naffziger.

(6) Cambios sensoriales: los segmentos de piel inervados por raíces nerviosas comprimidas experimentarán cambios sensoriales. Primero es hiperestesia, luego se vuelve sordo o desaparece. Cuando se comprime la raíz nerviosa lumbar 5, los cambios sensoriales se dan en la parte exterior de la pantorrilla y el dorso del pie, mientras que cuando se comprime el sacro 1, es en la cara. dedo meñique y la parte exterior del pie. Esto tiene una cierta referencia para el posicionamiento de la protuberancia, pero no estoy seguro.

(7) Debilidad muscular: la afectación del nervio femoral afecta la fuerza del músculo cuádriceps. La compresión de la raíz del quinto nervio lumbar se manifiesta como una reducción de la fuerza de los músculos extensores del pulgar. En casos graves, también puede afectar el dorso de los músculos extensores del pie, que también tiene valor de localización.

(8) Cambios en los reflejos tendinosos. La compresión del nervio femoral reducirá el reflejo de la rodilla. La compresión de la raíz del nervio sacro 1 reducirá el reflejo del tendón de Aquiles.

(9) Las pruebas de laboratorio generalmente no arrojan resultados anormales y algunos pacientes tienen proteínas del líquido cefalorraquídeo ligeramente elevadas.

Examen experimental

Manifestaciones radiológicas: primero se realiza un examen radiológico convencional con el propósito de ① excluir otras lesiones de la columna como tuberculosis, tumores, etc., y ②. observar si existen signos indirectos de enfermedad del disco intervertebral: como escoliosis, estrechamiento del espacio intervertebral, degeneración de los cuerpos y facetas vertebrales, presencia o ausencia de espondilolistesis, etc. Dado que el disco intervertebral no se visualiza, la presencia de rotura del disco intervertebral y núcleo pulposo no se puede diagnosticar mediante radiografías simples y se requiere una angiografía u otros métodos para examinarlo.

(1) Existen muchos métodos de imagen, como ①Mielografía: inyectar un agente de contraste que contiene yodo en el espacio subaracnoideo y observar su flujo y si hay un defecto de llenado (Figura 100-32). La tasa de diagnóstico es bastante alta (60 ~ 95%). Sin embargo, existen problemas como el síndrome del panqueque, irritación por el agente de contraste y adherencias a las raíces nerviosas (consulte el capítulo sobre espondilosis cervical). ② Pulpografía del núcleo: el agente de contraste se inyecta directamente en el núcleo pulposo. La tasa de diagnóstico también es alta (68,9-91%), pero la operación es difícil. La ciática grave a menudo se produce cuando se inyecta el agente de contraste y rara vez se usa en la actualidad. . ③Contraste epidural: inyecte el agente de contraste en la epidural. El agente de contraste aparece en forma de una línea de puntos, como nieve colgando de la rama de un árbol. Puede representar el contorno del espacio epidural y la dirección de las raíces nerviosas. En manos de un médico experimentado, la tasa de diagnóstico puede alcanzar (98,2 ~ 100%), el agente de contraste se absorbe rápidamente y no se producen adherencias en la membrana aracnoidea. Sin embargo, la operación no es fácil y también es difícil de realizar. explicar razonablemente el rendimiento del contraste.

④Venografía: hay dos métodos: uno es inyectar el agente de contraste en la apófisis espinosa y el otro es inyectar el agente de contraste en la vena lumbar. Las desventajas son que se requiere un equipo de rayos X especial y el desarrollo no está claro. .

(2) La tomografía computarizada y la resonancia magnética (MRI) se han utilizado ampliamente en la cirugía de la columna. Tienen las ventajas de no causar dolor a los pacientes, obtener imágenes claras, hernia de los discos intervertebrales y del núcleo pulposo y conexión con. Raíces nerviosas. La relación es clara de un vistazo y la precisión es alta. Sin embargo, el equipamiento de estos dos métodos es complicado y el coste de inspección es elevado. Por lo tanto, el método de inspección especial debe determinarse según condiciones específicas.

Instrucciones de tratamiento

Después del tratamiento de la hernia del núcleo pulposo del disco intervertebral, este puede encogerse y absorberse gradualmente, y la parte dañada del anillo fibroso también puede repararse y reemplazarse por tejido fibroso. De esta manera, la presión sobre las raíces nerviosas también se reduce gradualmente. Los síntomas se alivian, por lo que quienes sufren el primer ataque a menudo pueden curarse mediante un tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, aunque el defecto del anillo fibroso haya sido reparado, siempre es un eslabón débil. Una vez que se vuelve a dañar, la presión en el disco aumenta y la hernia puede volver a ocurrir, por lo que los síntomas se repiten, volviéndose cada vez más frecuentes. Más severo y el ciclo se hace cada vez más corto. En algunos casos es la primera vez. En casos graves, la presión sobre las raíces nerviosas es grande y los síntomas pueden ser tan graves que el paciente no los tolera. los síntomas no pueden desaparecer por completo debido a la adhesión entre el espacio epidural y las raíces nerviosas causada por la protrusión. Los cambios han dado lugar a diversos métodos de tratamiento para la hernia de disco intervertebral, efectos curativos inconsistentes y opiniones divergentes.

(1) Tratamiento no quirúrgico

1. El reposo absoluto en cama es el tratamiento más simple y eficaz. Se enfatiza la palabra "absoluto", es decir, no comer ni defecar. Deje la cama. La articulación de la cadera y la rodilla se puede flexionar ligeramente para reducir la presión sobre el disco intervertebral y también reducir la presión sobre las raíces nerviosas. La mayoría de los pacientes con ataques por primera vez experimentan alivio de los síntomas en 3 semanas.

2. Tracción pélvica. El objetivo de la tracción es ampliar la rotura del disco intervertebral para que se pueda retraer el núcleo pulposo herniado. Pero, en realidad, la rotura fue pequeña e irregular, y el núcleo pulposo estaba roto, imposibilitando la recuperación. Por tanto, el efecto terapéutico probablemente se deba al reposo en cama.

3. El Tui Na y la terapia de masaje generalmente se consideran un método muy eficaz, especialmente para quienes padecen la enfermedad por primera vez. El mecanismo de tratamiento puede ser retraer el núcleo pulposo o cambiar la relación posicional entre la protrusión y la raíz nerviosa. Los resultados pueden reducir o eliminar la compresión de la raíz nerviosa, pero aún no se ha confirmado. El método consiste en que el paciente se acueste de costado y el médico coloca una mano sobre el hombro del paciente y la otra sobre la cresta ilíaca, tira el hombro hacia atrás y al mismo tiempo empuja el ilion hacia adelante y de repente gira el cintura con fuerza constante A menudo se puede escuchar un sonido en la cintura, los síntomas a menudo pueden aliviarse dramáticamente (Figura 100-34). Para pacientes agudos, se puede realizar masaje. Hay informes recientes de que las personas que realizan el llamado masaje bajo anestesia general tienen ciertos efectos curativos, pero debido a que la anestesia relaja completamente los músculos, el esfuerzo inadecuado causará daños innecesarios, agravará los síntomas e incluso causará parálisis del nervio cauda equina, etc. con graves consecuencias, por lo que no es aconsejable continuar.

Después de que los síntomas se alivien con un tratamiento no quirúrgico, se debe usar una faja para proteger la cintura de lesiones mayores. Pero hacer ejercicios del músculo psoas es lo más importante.

(2) Nucleólisis química

Inyecta enzimas que pueden disolver el cartílago directamente en el disco intervertebral para destruir las propiedades hidrofílicas del núcleo pulposo y descomponer las proteínas mucosas del cartílago, el ácido mucopolisacárido. Se produce y excreta en la orina, reduciendo así la presión intradiscal. El más utilizado es la quimopapaína. Debido a su sencillo funcionamiento, se ha utilizado ampliamente en el extranjero y su eficacia puede alcanzar el 70-80%. Si la nucleólisis falla, aún se puede realizar la cirugía, y también es aplicable a los casos de cirugía fallida. Sin embargo, debido a informes de muerte, aracnoiditis y paraplejía en algunos pacientes debido a reacciones alérgicas, se prohibió su uso en Estados Unidos.

(3) Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones de cirugía son ① aquellos en los que el tratamiento no quirúrgico regular ha fallado ② aunque el tratamiento no quirúrgico es eficaz, los ataques frecuentes afectan la vida y el trabajo; ③ síntomas Síntomas graves e insoportables que no pueden aliviarse con analgésicos ④ Alteraciones sensoriales en la zona del sellar y dificultad para orinar; No recomendamos masajes ni terapias de masaje a largo plazo porque pueden causar adherencias alrededor de las raíces nerviosas. Si las raíces nerviosas se comprimen durante demasiado tiempo, se degenerarán y la lámina y el ligamento amarillo pueden engrosarse, lo que provocará una iatrogenia. estenosis espinal. Por lo tanto, si el tratamiento no quirúrgico no es efectivo, la cirugía debe realizarse lo antes posible.

El objetivo de la cirugía es extirpar el núcleo pulposo que sobresale y eliminar la presión sobre las raíces nerviosas. Existen muchos métodos quirúrgicos, incluido el abordaje posterior, la "ventana" en el canal espinal, la hemilaminectomía o laminectomía total para exposición.

Todos estos tres métodos tienen sus ventajas y desventajas. Cuanto menos laminectomía, menor impacto en la estabilidad de la columna, pero menor es el rango de exposición, lo que dificulta la eliminación completa de la protrusión e incluso puede hacer que la protrusión sea indetectable y se pase por alto. En general, se cree que si no se elimina la faceta, tendrá poco efecto en la estabilidad de la columna y puede compensarse con ejercicios posoperatorios del músculo psoas. Sin embargo, si la faceta se elimina durante la cirugía para ampliar la exposición, Se debe realizar una fusión del proceso transversal para aumentar la exposición. Además, algunos estudiosos han informado que el disco intervertebral se puede extirpar mediante el abordaje anterior (abdominal o extraperitoneal) y se puede realizar la fusión intersomática al mismo tiempo, lo que es beneficioso para proteger la estabilidad de la columna. La desventaja es que no se puede ver la compresión de las raíces nerviosas por las protuberancias. Puede extirpar a ciegas todos los discos intervertebrales y es difícil de exponer, tiene un campo quirúrgico profundo y puede dañar los vasos sanguíneos y otras estructuras circundantes, por lo que tiene. no ha sido ampliamente utilizado.

Las complicaciones de la cirugía son ① la rotura de la duramadre. Sólo es necesario repararlo, pero si las suturas no están apretadas, existe la posibilidad de que se produzca una fuga de líquido cefalorraquídeo. ② El daño a la raíz nerviosa, que se produce principalmente cuando se separan las adherencias, generalmente se puede recuperar. Algunos se cortan con un cuchillo, lo que conviene evitar. La cirugía de disco intervertebral es más delicada y requiere que el cirujano tenga cierta experiencia operativa y no debe realizarse apresuradamente. ③Lesión vascular retroperitoneal y lesión intestinal. Esto se debe a que el cuchillo corta demasiado profundamente al resecar protuberancias o al raspar o sujetar demasiado profundamente. Ha habido muchos informes en la literatura que deben tenerse en cuenta. Preguntas sobre cuántos espacios se deben explorar durante la cirugía y si se deben explorar ambos lados. Creemos que se debe combinar con la información previa a la cirugía. A aquellos con síntomas bilaterales se les debe explorar ambos lados. Sin embargo, si se explora un lado y se descubre que el lado contralateral también puede tener una protrusión, también se debe explorar el lado contralateral. Dado que la mayoría de las hernias de disco lumbar ocurren en L4, L5 y L5 S1, muchas personas recomiendan la exploración de rutina de estos dos espacios. Esto es especialmente adecuado para pacientes que no se han sometido a una angiografía antes de la cirugía, como aquellos que se han sometido a una angiografía antes de la cirugía. , MRI y otros exámenes, si el plano que sobresale es consistente con los síntomas clínicos, puede considerar explorar solo el espacio que sobresale. En resumen, la cirugía de hernia de disco no es un tema sencillo y debe estudiarse detenidamente antes de la cirugía.

Fijador externo de fracturas Monteggia para el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial

Nuestro hospital utilizó el fijador externo de fracturas Monteggia para tratar las fracturas de la meseta tibial de 1991 a 1992 y logró buenos resultados, resume. es el siguiente:

Datos clínicos

Edad y sexo: el mínimo es 24 años, el máximo es 52 años, 8 masculinos y 2 femeninos. Tiempo desde la lesión hasta el tratamiento: el más rápido es de 2 horas, el más largo es de 33 días. Tipos de fractura: 2 casos de fractura dividida de meseta lateral, 1 caso de fractura dividida de meseta medial, 3 casos de fractura dividida de meseta lateral y colapso (1 caso colapsado 0,5 cm, 2 casos colapsados ​​1 cm) y 4 casos tuvieron fracturas conminutas de meseta bilateral (Entre ellos, la plataforma colapsó 1 cm en 2 casos y 1,5 cm en 2 casos).

Métodos de tratamiento

1. Reducción: Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento leve no requieren reducción. Si el fragmento de fractura se desplaza significativamente bilateralmente o colapsa más de 1 cm, se requiere reducción. . Generalmente se utiliza anestesia epidural. Se coloca al paciente en decúbito supino y primero se extrae la sangre acumulada en la articulación. Si se fractura el cóndilo lateral, un asistente sujetará el extremo inferior del muslo de la extremidad afectada, y otro. El asistente sujetará el extremo inferior de la pantorrilla y enderezará la articulación de la rodilla. Realizará extensión y tracción en posición varo y utilizará la tensión de la articulación de la rodilla y el ligamento colateral lateral para tirar del cóndilo lateral. Utiliza las palmas de ambas manos para empujar y apretar desde los lados medial y lateral del extremo superior de la tibia hasta la parte central para acercar los fragmentos de hueso. La reducción de la fractura del cóndilo medial es la misma que la anterior, excepto que durante la tracción, la articulación de la rodilla se evierte y ambos cóndilos se fracturan. Durante la tracción, la articulación de la rodilla se coloca en posición neutra de modo que la fuerza de tracción sobre ambos cóndilos sea la misma. mismo. Si la fractura es antigua o tiene un gran desplazamiento y no se puede reducir con manipulación manual, se pueden usar agujas de Kirschner para extraerla mediante fluoroscopia. Si el fragmento de fractura desplazado aún no se puede restaurar, se debe realizar una reducción abierta y extraerla durante la misma. En el caso de fracturas localizadas o colapsadas, el defecto óseo que se encuentra debajo se puede rellenar con hueso esponjoso y fijar con agujas de Kirschner.

2. Fijación: Una vez reducida la fractura, fíjela con un fijador externo. Primero, pase un alambre de Kirschner de 3 mm de adentro hacia afuera en el extremo inferior del fémur en el área supracondilar. Luego, pase un alambre de Kirschner de 3 mm a través del extremo inferior de la tibia aproximadamente 4 dedos por encima de la punta del cóndilo lateral y péguelo al borde frontal del peroné de afuera hacia adentro, conéctelo al fijador externo y gire el tornillo. en la barra de tensión para tracción Cuando sienta cierta resistencia debajo de su mano, detenga la tracción, selle el orificio de la aguja, levante la extremidad afectada y mantenga la articulación de la rodilla en una posición ligeramente flexionada. Observe el estado del recorrido de la aguja en cualquier momento después de la operación. Si el estado general del paciente es bueno, podrá caminar con muletas sin cargar peso al segundo día. Ejercita activamente la contracción de los músculos cuádriceps. Generalmente, después de fijarse con un fijador externo, la extremidad afectada puede doblar la rodilla 30 grados.

En este grupo de casos, excepto un caso de reducción abierta, todos los demás se redujeron mediante algún método y todos fueron tratados con fijadores externos.

Entre 8 y 12 semanas después de la cirugía, se retirará el fijador externo según el estado de curación de la fractura. La carga de peso generalmente comienza después de las 16 semanas.

Resultados del tratamiento

1. Excelente, curación ósea, extensión y flexión normal de la articulación de la rodilla, sin dolor durante las actividades y 7 casos regresaron a su trabajo original.

2. Buena, cicatrización ósea, flexión de la articulación de la rodilla hasta 110 grados, marcha sin dolor, 2 casos pueden retomar su trabajo original.

3. Sí, el hueso sanó, la articulación de la rodilla se flexionó hasta 90 grados y la articulación de la rodilla estaba inestable o, a veces, dolorosa, lo que tuvo cierto impacto en el trabajo físico.

4. Mala consolidación de la fractura, flexión de la articulación de la rodilla inferior a 90 grados, dolor frecuente en la articulación de la rodilla e incapacidad para adaptarse al trabajo físico (no hay casos pobres en este grupo).

Experiencias

A través del uso de fijadores externos para tratar fracturas de plataforma, nos hemos dado cuenta de que mientras el colapso de la plataforma no supere 1CM, necesitamos utilizar fijadores externos para tratamiento, que puede permitir el movimiento temprano y promover el proceso de curación de la fractura Al presionar la forma del cóndilo femoral y remodelarlo, se puede obtener una articulación estable, indolora y funcional, ya sea una fractura dividida unicondilar o una fractura conminuta bicondilar. . Para algunas fracturas antiguas y fracturas con gran colapso, aún se pueden usar fijadores externos para el tratamiento después de la reducción abierta. Tiene las ventajas de una fácil fijación, pequeños daños y una fijación firme. La característica de la medicina tradicional china y occidental integrada en el tratamiento de las fracturas es la combinación de movimiento y quietud. El fijador externo para fracturas de Monteggia trata las fracturas de meseta y proporciona una base biomecánica para el movimiento temprano de la articulación de la rodilla. Se ha descubierto mediante observación clínica que después de conectar la rodilla afectada al fijador externo, la articulación de la rodilla está bajo tracción. En este momento, la articulación de la rodilla está en posición recta o ligeramente flexionada en reposo. Cuando los músculos isquiotibiales se contraen, la articulación de la rodilla superará la fuerza de tracción del soporte de fijación externa y se flexionará. Cuando la fuerza de contracción del músculo isquiotibial es mayor, el ángulo de flexión aumenta y aumenta la fuerza de tracción sobre la articulación de la rodilla. Cuando la articulación de la rodilla se flexiona hasta un cierto ángulo (aproximadamente 30 grados de flexión), se puede ver que el alambre de Kirschner comienza a doblarse. En este momento, la fuerza de contracción del músculo es mayor que la fuerza de tracción y la superficie de la articulación de la rodilla puede. soportar presión Por lo tanto, durante los ejercicios funcionales, la flexión no debe exceder los 30 grados. Es adecuado para permitir que la articulación de la rodilla se mueva bajo la acción de la fuerza de tracción, prevenir adherencias internas y externas de la articulación y proporcionar una base para futuras funciones. recuperación. Y debido a la aplicación del tratamiento con fijadores externos, es posible abandonar la cama temprano, especialmente en pacientes de edad avanzada, lo que puede reducir las complicaciones del reposo en cama a largo plazo. Dado que todavía hay pocos casos de uso de este método para tratar fracturas de plataforma, es necesario resumirlo y mejorarlo continuamente. Pero no hay duda de que esta terapia es una buena forma de tratar las fracturas de meseta. Espero que los colegas puedan hacer correcciones.