Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social Calificación de Seguimiento del Seguro Médico
"Se ha probado con datos de la segunda mitad de 2013 y el proceso de licitación está en curso", dijo Peng Weizhong, director del Centro de Gestión del Fondo de Seguro Médico para Empleados en la ciudad de Changzhou, provincia de Jiangsu. reportero del 21st Century Business Herald a finales de mayo - Según la gente De acuerdo con los requisitos pertinentes del Ministerio de Asuntos Sociales, los sistemas locales de recursos humanos y seguridad social deben llevar a cabo la construcción de un seguro médico básico, monitoreo de servicios médicos y extracción de datos. y el límite de tiempo es finales de 2014.
Esta es otra nueva forma para que el sistema de recursos humanos y seguridad social controle los gastos del seguro médico cuando la reforma de los métodos de pago del seguro médico está gradualmente en problemas. A través de software de seguimiento integrado, se logra un seguimiento en tiempo real de los pagos del seguro médico, promoviendo la racionalización del diagnóstico y el tratamiento y mejorando la eficiencia del uso de los fondos.
La construcción de este sistema no sólo mejorará en gran medida las capacidades de gestión de los recursos humanos y del sistema de seguridad social para el seguro médico, sino que también aumentará su peso en la batalla por la integración de la gestión del seguro médico; La acumulación de datos básicos y su estandarización también sentarán una buena base para la gestión de seguros médicos por parte de terceros.
Sin embargo, la idea de un sistema humano y social todavía enfrenta una fuerte competencia por parte de las instituciones médicas. Si no se reforma el sistema médico público, que generalmente se encuentra en una posición de monopolio, el papel que puede desempeñar el seguro médico será limitado.
La tecnología obliga a la gestión
El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social comenzó a planificar la construcción de un seguro médico básico y un sistema de seguimiento de los servicios médicos en el segundo semestre de 2012. En febrero de este año, el "incidente Qinling" que estalló en Shanghai demostró de manera muy dramática las consecuencias de la distorsión del sistema de pago anticipado total durante el proceso de implementación: evasión indiscriminada y frecuente de la responsabilidad hacia los pacientes críticos.
Sin embargo, el fondo del seguro médico está cada vez más limitado, lo que dificulta el control de los gastos. Según Peng Weizhong, hay 1,2 millones de personas aseguradas en el seguro médico para empleados urbanos y en el seguro médico para residentes urbanos de Changzhou. La contribución anual al fondo de seguro médico es de 2,7 mil millones a 2,8 mil millones de yuanes, y el gasto es de 2,5 mil millones a 2,6 mil millones de yuanes. lo cual está muy cerca del punto de equilibrio del año. En otras partes del país, ha habido frecuentes informes en los últimos dos años de que los fondos del seguro médico han "tocado fondo" ese año.
En septiembre de 2012, el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social comenzó a desplegar trabajos relevantes, y en 2013 emitió el “Aviso de Expedición del Plan Técnico para la Construcción del Sistema de Monitoreo de Servicios Médicos” (Información de Recursos Humanos Carta [2013] No. 26), Se exige a todas las localidades que inicien las obras lo antes posible.
Representado por 17 pilotos, incluido Hangzhou, el sistema de monitoreo de servicios médicos utiliza software profesional para una revisión inteligente, que no solo puede aumentar el tamaño del lote de procesamiento, sino que también permite una revisión en tiempo real: el Centro de Seguridad Social en Zhenjiang En la provincia de Jiangsu, una ciudad piloto de seguro médico nacional, el subdirector Shi Xiaoxiang le dijo al reportero del 21st Century Business Herald que antes, el seguro médico no había podido implementar completamente el monitoreo en tiempo real.
El sistema de seguimiento de los servicios médicos del seguro médico básico promovido por el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social también construirá una base de datos de información básica para el seguro médico, que cubrirá más de 400 artículos en 10 categorías como medicamentos, instituciones médicas , personal médico, enfermedades y acuerdos de tratamiento médico sientan una base de datos para la gestión refinada del seguro médico por parte del sistema de recursos humanos y seguridad social.
Este sistema también beneficiará directamente la obra de seguros de enfermedades críticas que promueve el Estado. "El diseño del sistema de seguro de enfermedades críticas (seguro Hexun) requiere un análisis segmentado muy detallado de los datos del seguro médico básico", dijo Qian Yingqi, director del Centro de Liquidación de Seguros Médicos en la ciudad de Taicang, provincia de Jiangsu.
Instituciones médicas de juegos
Además de la base de datos de información básica antes mencionada, otro contenido central del sistema de monitoreo de servicios médicos de seguro médico básico propuesto es una base de datos de reglas de monitoreo configurable de manera flexible. El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social exige que se recopile una biblioteca relativamente completa de normas de seguimiento recopilando experiencia práctica en el trabajo de seguimiento de servicios médicos en diversos lugares y métodos de gestión de las instituciones designadas.
Se entiende que las normas de seguimiento elaboradas por el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social incluyen tratamientos médicos frecuentes, gastos médicos excesivos, medicación excesiva, diagnóstico y tratamiento excesivo, diagnóstico y tratamiento repetido, uso irracional de medicamentos. , ingreso irrazonable, tratamiento médico falso y tratamiento médico falso, 241 reglas de seguimiento que desglosan la hospitalización y otras categorías, y 294 reglas de análisis.
Sin embargo, habrá adiciones y eliminaciones en varios lugares según las condiciones locales. Por ejemplo, el Sistema de Seguridad Social y Recursos Humanos de la provincia de Jiangsu simplificó las normas pertinentes a 64 y enumeró en "Otras infracciones" el número de registros vacíos, el número acumulado de visitas médicas de los empleados del hospital y la prestación de servicios ambulatorios graves. servicios de enfermedades por parte de médicos sin calificaciones, etc. Reglas de seguimiento muy granulares.
Además del aumento o disminución de proyectos, el sistema previsto por el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social también puede lograr una definición flexible de reglas de seguimiento, objetos de seguimiento de apoyo, escenarios de negocio, períodos de tiempo, umbrales, categorías médicas, tipos de seguros y niveles hospitalarios, clasificación de enfermedades y otras configuraciones de parámetros para adaptarse a la situación real en varios lugares.
Según el reportero del 21st Century Business Herald, algunas capitales de provincia desarrollan bibliotecas de reglas de manera unificada, mientras que otros lugares descentralizan los derechos de licitación a los gobiernos locales, y los departamentos gubernamentales son responsables de comprar software de monitoreo integrado comercializado. Independientemente de su forma, los responsables de los seguros médicos del sistema de recursos humanos y de seguridad social consideran que las normas de seguimiento correspondientes son un poderoso asistente.
Sin embargo, el mundo exterior tiene opiniones diferentes al respecto. "Jiangsu es sólo una provincia y los hábitos de medicación son diferentes de norte a sur". El responsable de la Asociación Provincial de Empresas Farmacéuticas de Jiangsu dijo que si las reglas no se usan bien, fácilmente causará disputas o aumentará la revisión manual. carga de trabajo del centro de seguro médico.
La gente de hospitales terciarios tiene aún más reservas sobre este nuevo sistema. "Su mayor obstáculo es que algunos software integrados pueden deducir directamente los gastos no conformes y negarse a pagarlos, pero los ingresos del seguro médico sólo representan menos de la mitad de los ingresos de nuestro hospital", explica un funcionario de un hospital terciario de Shanghai.
Hu Suyun, investigador de la Academia de Ciencias Sociales de Shanghai que ha estudiado durante mucho tiempo la reforma del seguro médico, cree que en el juego actual con los hospitales públicos, el seguro médico no tiene una ventaja. en las fuentes de financiación, pero también en la adecuación de los recursos humanos. En términos de disparidad, aunque existen medios técnicos de seguimiento para detectar ciertos problemas a tiempo, los métodos, los medios y el poder para abordarlos rápidamente después de su descubrimiento son actualmente una carga. que los departamentos de recursos humanos y seguridad social no pueden soportar. Por lo tanto, para que la reforma de los métodos de pago demuestre su papel, necesita ser coordinada por la reforma de los propios hospitales públicos, y también requiere que los departamentos de recursos humanos y de seguridad social salgan de la actual situación de débil supervisión y aplicación, que implica la cuestión de la encomienda socializada de los asuntos de gestión del seguro médico
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