¿Cómo se produce el virus del cólera? ! ! ! ! ! ! enséñame.

El cólera es una enfermedad infecciosa intestinal grave causada por Vibrio cholerae con diferentes manifestaciones clínicas. Los casos típicos son graves e incluyen vómitos y diarrea intensos, deshidratación, trastornos de la microcirculación, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda. Si no se trata, a menudo es fácil morir y es una enfermedad infecciosa de Clase A. En el pasado, las infecciones causadas por el biotipo clásico Vibrio cholerae se denominaban cólera y las infecciones causadas por el biotipo Ettotipo se denominaban Vibrio paracholera. En vista de que los dos biotipos de Vibrio cholerae son casi idénticos en morfología y serología, y que las manifestaciones clínicas y las medidas preventivas de la infección por las dos especies de Vibrio son básicamente las mismas, no es necesario denominarlos respectivamente cólera y paracólera, pero colectivamente como cólera. La quinta y sexta pandemia en el mundo estuvieron asociadas al biotipo clásico, y el séptimo brote fue causado por el biotipo Ayrto que era endémico en Indonesia y continúa hasta el día de hoy. En 1992, se confirmó que la epidemia de cólera en India y Bangladesh fue causada por un nuevo serotipo y la cepa recibió el nombre de 0139. Ahora se ha extendido a Pakistán, Sri Lanka, Tailandia, Nepal, Hong Kong, Europa y Estados Unidos. Parece ser la octava epidemia.

Epidemiología

Los pacientes y los portadores son los focos de infección del cólera. El vómito y la diarrea de los pacientes típicos contienen una gran cantidad de bacterias y cada mililitro de heces puede contener de 107 a 109 bacterias Vibrio, que desempeñan un papel importante en la propagación de la enfermedad. Los pacientes leves pasan desapercibidos fácilmente, mientras que los portadores sanos son difíciles de detectar, los cuales son fuentes peligrosas de infección. No hay vómitos ni diarrea durante el período de incubación y el tiempo de excreción bacteriana durante el período de recuperación generalmente no es largo, por lo que la importancia de ambos como fuentes de infección es secundaria. Las bacterias Hypervibrio pueden adherirse a la superficie de los crustáceos marinos, y las bacterias Hypervibrio secretan quitinasa para descomponer los crustáceos y utilizarlos como nutrientes para la supervivencia a largo plazo. Los brotes de cólera pueden ocurrir después de comer mariscos contaminados. Las observaciones experimentales muestran que Vibrio puede crecer y reproducirse en lochas y anguilas criadas artificialmente y luego ser descargadas al agua. Por lo tanto, las lochas y las anguilas pueden convertirse en huéspedes de la bacteria Vibrio, transmitir bacterias patógenas y provocar epidemias de cólera.

La enfermedad se transmite principalmente a través del agua, pero los alimentos, las manos y las moscas contaminados también desempeñan un papel en la propagación de la enfermedad.

Tanto hombres, mujeres como niños son susceptibles a esta enfermedad. En las zonas recientemente infectadas, los adultos son más susceptibles a la infección que los niños; en las zonas endémicas, los niños son más susceptibles que los adultos y la resistencia de estos últimos a la infección aumenta al aumentar los títulos de anticuerpos contra V. cholerae. Es poco común que se produzca una tercera infección grave después de una enfermedad. Los voluntarios infectados experimentalmente con V. cholerae resultaron muy resistentes a una segunda infección, y esta resistencia duró al menos tres años. La inmunidad contra el clásico Vibrio cholerae (protección 100) para la primera infección es más fuerte que contra Vibrio erutii (protección 90). Si bien los pacientes con cólera están protegidos de nuevas infecciones durante varios años, sus anticuerpos intestinales contra la toxina y las bacterias del cólera permanecen constantes sólo durante unos meses.

Etiología

1. La tinción morfológica de la tinción de Gram de Vibrio cholerae es negativa. Las células miden de 1,5 a 2,0 micrones de largo, de 0,3 a 0,4 micrones de ancho, curvadas en forma de coma, con flagelos al final y son de 4 a 5 veces más largas que la célula.

Las bacterias están activas y pueden desplazarse en suspensión de campo oscuro, y las heces se pueden utilizar para el examen directo de frotis.

2. Características del cultivo: Vibrio cholerae prolifera rápidamente en caldo alcalino o agua peptona (pH 8,8 ~ 9,0), formando una película transparente en la superficie. Después de cultivar Vibrio durante la noche en agar nutritivo o agar de pasta de carne, las colonias serán grandes, translúcidas y de color gris claro. Vibrio prospera en medios selectivos como el agar de sales biliares, el medio tiosulfato-citrato-sal biliar-sacarosa (TCBS), el agar sulfito, etc.

3. Reacción bioquímica Vibrio cholerae 01 y Vibrio cholerae 01 atípico pueden fermentar sacarosa y manosa, pero no pueden fermentar arabinosa. Non-01 Vibrio cholerae fermenta la sacarosa y la manosa de manera diferente. Además, el biotipo Eirto puede descomponer la glucosa para producir acetil metil carbinol (prueba VP). El tipo 0139 puede fermentar glucosa, maltosa, sacarosa y manosa, producir ácido pero no gas y no fermenta inositol ni arabinosa.

4. Vibrio cholerae morirá después de secarse durante 2 horas o calentarse a 55 ℃ durante 10 minutos. Morirá inmediatamente después de hervir.

Vibrio morirá en unos minutos bajo la acción de 1: 2000 ~ 3000 Hg o 1: 500000 permanganato de potasio, y morirá en 10 minutos bajo la acción de 0,1 polvo blanqueador. Vibrio cholerae puede sobrevivir en el ácido normal del estómago durante 4 minutos y en las heces no tratadas durante varios días. En pozos poco profundos con un pH de 7,6 ~ 8,8, el tiempo medio de supervivencia de V. cholerae clásico fue de 7,5 días, mientras que el tiempo medio de supervivencia de V. cholerae Elto fue de 19,3 días. Vibrio puede sobrevivir en agua de mar y pozos de aguas profundas durante 10 a 13 días. Alimentos, especias, vinagre, vino, etc. Una concentración de cloruro de sodio superior a 4 o una concentración de sacarosa superior a 5 no favorece la supervivencia de Vibrio. El tiempo de supervivencia de Vibrio cholerae en la leche, la carne fresca y los productos acuáticos de pescado y camarón refrigerados es de 2 a 4 semanas, 1 semana y 1 a 3 semanas, respectivamente. Las verduras frescas almacenadas a temperatura ambiente pueden sobrevivir de 1 a 5 días. Vibrio cholerae puede sobrevivir en tablas de cortar y telas durante mucho tiempo, pero no puede sobrevivir en vidrio, porcelana, plástico y metal por más de 2 días.

5. Estructura antigénica Vibrio cholerae tiene un antígeno bacteriano (O) resistente al calor y un antígeno flagelar (H) termolábil. El antígeno h pertenece a Vibrio cholerae; el antígeno o tiene dos tipos: antígenos específicos de grupo y específicos de tipo, que son la base para la agrupación y tipificación de Vibrio cholerae. Hay más de 100 antígenos específicos de grupo.

6. Clasificación El Centro de Control de Diarrea de la OMS divide el Vibrio cholerae en tres grupos.

⑴Grupo 01 Vibrio cholerae: incluye el clásico Vibrio cholerae (V. cholerae) y el biotipo Elto. El grupo 01 tiene tres antígenos específicos: A, B y C. Entre ellos, el antígeno A lo posee el grupo 01. Cuando el antígeno A se combina con otros antígenos B y C, se puede dividir en tres tipos, a saber, prototipo-AC (Inaba), heterotipo-AB (Ogawa Nana) y tipo intermedio.

⑵ Vibrio cholerae no grupo 01: El antígeno flagelar de este grupo es el mismo que el del grupo 01, pero el principio de resistencia bacteriana (0) es diferente, y no es aglutinado por el suero multivalente. de Vibrio cholerae grupo 01. Según los distintos antígenos O, este grupo se puede dividir en 137 serotipos. En el pasado, se pensaba que este grupo causaba sólo diarrea por gastroenteritis esporádica. Generalmente, esta infección por Vibrio no se trata con el cólera. Sin embargo, en 1992, el cólera estalló en India y Bangladesh. El suero de diagnóstico de Vibrio cholerae grupos 01 y 137 confirmó que las bacterias epidémicas no se aglutinaban. Fue designado como Vibrio cholerae 0139 y fue identificado como verdadero Vibrio cholerae.

⑶Vibrio cholerae atípico grupo 01: Puede ser aglutinado por el serogrupo polivalente 01, pero este grupo de bacterias no produce enterotoxina, por lo que no causa enfermedad.

Vibrio cholerae puede producir enterotoxina, neuraminidasa y hemaglutinina, y liberar endotoxina tras la lisis celular. La enterotoxina del cólera (CT) es difícil de distinguir entre los tipos clásico, ET-Tor y 0139.

Patogenia

Existe una inmunidad no específica en el cuerpo humano para resistir la invasión de Vibrio cholerae. El ácido del estómago juega un papel importante en esto. Después de una gastrectomía subtotal, beber mucha agua y comer mucho diluye el ácido gástrico y reduce la resistencia al Vibrio cholerae. Sin embargo, la ingesta normal de Vibrio cholerae supera los 108-9 y puede provocar enfermedades.

Vibrio cholerae puede adaptar otras barreras del cuerpo humano, como la motilidad intestinal, la mucosidad intestinal, las enzimas, las sales biliares, etc. Vibrio cholerae puede adherirse con éxito a las células epiteliales de la mucosa intestinal mediante actividad flagelar, mucinas, adhesinas y quimiotaxis bacteriana, pero no invade las células y continúa reproduciéndose, por lo que la enterotoxina juega un papel importante.

La enterotoxina del cólera tiene dos subunidades, A y b. La subunidad A con actividad de toxina se puede dividir en dos segmentos peptídicos, A1 y A2. Los dos segmentos peptídicos están conectados por enlaces disulfuro y sus pesos moleculares son. respectivamente 23 ~ 24 KD y 5 ~ 6 KD. La subunidad B tiene cinco partes, cada parte tiene un peso molecular de 11,6 kD y puede unirse al receptor (gangliósido Gm1) en la membrana celular del borde en cepillo de las células epiteliales intestinales. Después de que la subunidad B se une a las células de la mucosa intestinal, la subunidad A se separa de la molécula completa de la toxina y se mueve hacia el interior de la membrana celular. Su parte A1 se libera al citosol, activando la adenosina ciclasa y convirtiendo el trifosfato de adenosina en toxina cíclica. Fosfato de adenosina. Una gran cantidad de monofosfato de adenosina cíclico se acumula en las células de la mucosa y actúa como segundo mensajero para estimular a las células de las criptas a secretar iones cloruro y posiblemente iones bicarbonato, inhibiendo la absorción normal de iones cloruro y sodio por las células de las vellosidades. Debido al aumento de la secreción de la mucosa intestinal y a la reducción de la recuperación, se acumula una gran cantidad de líquido intestinal en la luz intestinal, formando una diarrea acuosa intensa, característica de esta enfermedad.

La endotoxina de Vibrio cholerae se deriva de la pared celular de Vibrio cholerae, es resistente al calor, tiene la especificidad del antígeno de Vibrio tipo O y tiene poca relación con la aparición del cólera. Las enzimas (como la mucina), los metabolitos u otras toxinas (como el factor de permeabilidad vascular, la hemolisina) producidas por Vibrio pueden causar ciertos daños al cuerpo humano.

La diarrea y los vómitos intensos provocan una pérdida masiva de agua y electrolitos, lo que rápidamente provoca una deshidratación grave y un fallo microcirculatorio. La pérdida de potasio, sodio, calcio y cloruro puede provocar calambres musculares, hiponatremia, hipopotasemia e hipocalcemia. Debido a la reducción de la secreción de bilis, hay una gran cantidad de agua, electrolitos y moco en el jugo intestinal, por lo que los vómitos y la diarrea son como basura de arroz. La pérdida de carbonato de cloro produce acidosis metabólica. La isquemia renal causada por insuficiencia circulatoria, hipopotasemia y los efectos directos de las toxinas en los riñones pueden causar disfunción o insuficiencia renal.

Lesiones

La anatomía patológica mostró que la biopsia del intestino delgado del paciente mostró solo una inflamación leve. Las células coriónicas tienen microvellosidades deformadas o grandes procesos citoplasmáticos similares a pseudopodófilos sin microvellosidades, que se extienden desde la superficie de la célula de la punta hasta la luz intestinal. Las células de la cripta también tienen procesos similares a pseudopodófilos que se extienden hasta la luz de la cripta. Las mitocondrias de las células epiteliales se hinchan, las escamas de las crestas desaparecen, las vesículas de Golgi aumentan, el retículo endoplasmático se expande y se forman vesículas. Los principales cambios patológicos en los pacientes fallecidos fueron una deshidratación severa: el rigor mortis apareció temprano, la piel estaba seca y cianótica, y el tejido subcutáneo y los músculos estaban secos. La serosa de las vísceras es oscura, los intestinos están llenos de un líquido parecido al arroz y la vesícula biliar está llena de bilis viscosa. El corazón, el hígado, el bazo y otros órganos quedaron reducidos. Los glomérulos y los capilares intersticiales están dilatados y los túbulos renales están turbios, hinchados, degenerados y necróticos. Otros órganos también experimentan cambios como sangrado y degeneración.

El periodo de incubación es de 1 a 3 días, variando desde unas pocas horas hasta 7 días en los ancianos. La mayoría de ellos tienen un inicio repentino y algunos presentan síntomas prodrómicos como mareos, fatiga, distensión abdominal y diarrea leve 1 a 2 días antes del inicio. El biotipo clásico y V. cholerae 0139 causan síntomas de enfermedad más graves, mientras que el tipo El To causa una enfermedad más leve y asintomática.

(1) El proceso de un caso típico se divide en tres etapas.

1. La mayoría de los pacientes con diarrea y vómitos comienzan con diarrea y vómitos agudos. La diarrea es indolora. Algunos pacientes pueden experimentar dolor abdominal debido al espasmo del músculo recto abdominal. No hay dolor abdominal agudo ni dolor abdominal intenso. Las heces comienzan a ser turbias o acuosas, con heces; pronto se convierten en agua transparente incolora, parecida a un bazo de arroz, sin olor fecal, con olor ligeramente dulce o a pescado, y contiene gran cantidad de moco escamoso. Algunos pacientes en estado crítico sangran ocasionalmente, por lo que sus heces son como carne y agua, y el sangrado puede ser parecido al alquitrán, principalmente del tipo Eirto. La cantidad de heces es grande, pudiendo superar los 1000 ml cada vez, más de diez veces al día, o incluso difíciles de contar. Los vómitos suelen ocurrir después de la diarrea y, a menudo, son proyectiles y continuos. El vómito comienza con el contenido del estómago y luego con agua. En casos severos, puede ser como "tragar arroz", en casos leves, puede que no haya vómitos. Este período dura desde unas pocas horas hasta 1 o 2 días.

2. Durante el período de deshidratación, debido a diarreas y vómitos frecuentes, gran pérdida de agua y electrolitos, el paciente desarrolla rápidamente deshidratación e insuficiencia microcirculatoria. El paciente está apático, letárgico o agitado y el niño puede estar en coma. Sed, voz ronca, dificultad para respirar, tinnitus, cuencas de los ojos hundidas, mejillas hundidas, labios secos, piel fría, pérdida de elasticidad, dedos arrugados, etc. Los espasmos musculares son más comunes en los músculos gastrocnemio y recto abdominal. El abdomen tiene forma de barco y es flexible. El pulso es lento o inalcanzable, la presión arterial es baja. La temperatura de la superficie corporal desciende, la temperatura rectal es normal en los adultos y la temperatura rectal en los niños es mucho más alta. Este período suele durar desde unas pocas horas hasta 2 o 3 días.

3. Una vez corregida a tiempo la deshidratación de los pacientes en el período de recuperación, la mayoría de los síntomas desaparecen y vuelven a la normalidad, y la frecuencia de la diarrea se reduce o incluso se detiene. La voz volvió, la piel se humedeció y la producción de orina aumentó. Aproximadamente 1/3 de los pacientes desarrollan fiebre reactiva y un número muy pequeño de pacientes, especialmente los niños, pueden desarrollar fiebre alta.

(2)Tipos clínicos Según las manifestaciones clínicas, el cólera se puede dividir en cinco tipos.

1. Tras la infección asintomática, no hay síntomas y sólo se excretan bacterias, que se denominan contactos o portadores sanos. El período de excreción bacteriana es generalmente de 5 a 10 días, pero los individuos pueden retrasarlo durante meses o años y convertirse en portadores crónicos.

2. Los pacientes leves presentan ligeras molestias, diarrea varias veces al día, heces líquidas, generalmente sin vómitos ni deshidratación, presión arterial y pulso normales, densidad plasmática entre 1.026 y 1.030 y sin disminución significativa de la orina. producción.

3. Los vómitos moderados y la diarrea son frecuentes, hasta de 10 a 20 veces al día. Las heces son como basura de arroz, lo que indica cierto grado de deshidratación. La presión arterial se reduce (presión arterial sistólica 9,31 ~ 12 kPa) (90 ~ 70 mmHg), el pulso es rápido, la gravedad específica del plasma es 1,031 ~ 1,040 y la producción de orina de 24 horas es inferior a 500 ml.

4. Vómitos intensos y diarrea frecuente, deshidratación grave, presión arterial baja o incluso indetectable, pulso débil y a menudo impalpable, gravedad específica del plasma > 1,5438 0, poca o ninguna orina...

5. El cólera fulminante, también conocido como cólera seco, es muy raro. El inicio es repentino y la muerte se produce por insuficiencia circulatoria sin esperar a que aparezcan diarreas y vómitos.

(1) El análisis de sangre muestra un aumento de glóbulos rojos y hemoglobina, recuento de glóbulos blancos de 10 ~ 20 × 109/L (10 000 ~ 20 000/mm3) o más, neutrófilos y células mononucleares grandes, aumento de células. El potasio, el sodio, el cloruro y el carbonato séricos disminuyen, el pH sanguíneo disminuye y el nitrógeno ureico aumenta. Antes del tratamiento, el potasio sérico puede estar dentro del rango normal debido a la migración hacia el exterior de iones de potasio intracelulares. Cuando se corrige la acidosis, los iones de potasio ingresan a las células y se produce hipopotasemia.

(2) Examen de orina: algunos pacientes pueden tener proteínas, glóbulos rojos, glóbulos blancos y cilindros en la orina.

(3) Examen de bacterias patógenas

1. En la microscopía de rutina se pueden observar moco y algunos glóbulos rojos y blancos.

2. Tinción de frotis: tome heces o frotis de cultivo temprano para un examen microscópico con tinción de Gram y se puede observar Vibrio microcurvus gramnegativo.

3. Examen de gota colgante: Examine las heces frescas mediante microscopía de gota colgante o de campo oscuro y descubra que Vibrio está activo y fusiforme.

4. En la prueba de frenado, utilice microscopía de campo oscuro para examinar las heces acuosas de los pacientes en la fase aguda o los crecimientos superficiales cultivados en agua de peptona alcalina durante aproximadamente 6 horas para observar su eficacia. Si hay animales fusiformes, agregar una gota de suero polivalente del Grupo 01. Si hay Vibrio cholerae grupo 01, se producirá aglomeración por la acción de antígenos y anticuerpos, y se detendrá el movimiento de Vibrio. Si aún no se puede detener el movimiento después de agregar suero 01, se debe repetir la prueba usando suero 0139.

5. Además del examen microscópico, las heces de todos los pacientes sospechosos de cólera deben enriquecerse con bacterias. Las heces deben recolectarse antes de usar antibióticos y enviarse al laboratorio para cultivo lo antes posible. El medio de enriquecimiento es generalmente agua peptonada alcalina con pH 8,4 y se puede formar una película bacteriana en 6-8 horas a 36-37°C. En este momento, se deben realizar más cultivos de aislamiento, observación dinámica y pruebas de frenado para ayudar a mejorar la tasa de detección y el diagnóstico temprano.

6. Para el aislamiento y cultivo se utilizan habitualmente placas de agar gentamicina o placas de agar alcalino. El primero es un medio muy selectivo. Vibrio cholerae puede crecer formando pequeñas colonias después de cultivarlo a una temperatura de 36 a 37°C durante 8 a 10 horas. Este último requiere de 10 a 20 horas de cultivo. Seleccionar colonias sospechosas o típicas y realizar una prueba de aglutinación en portaobjetos con antisuero del antígeno "0" de Vibrio cholerae. Si es positivo, puedes denunciarlo. En los últimos años, también se han utilizado sondas de ADN de genes de la toxina del cólera en la hibridación de colonias en el extranjero, que pueden identificar rápidamente el grupo 01 productor de Vibrio cholerae.

7.Detección por PCR Recientemente, la tecnología PCR se ha utilizado en el diagnóstico rápido del cólera en el extranjero. Entre ellas, las cepas de cólera y de Vibrio no cólera se pueden distinguir identificando las subunidades de los genes CtxA y TcpA del gen de la toxina de Vibrio cholerae en el producto de PCR. Luego, se distinguieron el tipo clásico y el tipo Eirto de Vibrio cholerae en base a las diferentes secuencias de ADN del gen TcpA. Los resultados están disponibles en 4 horas y se dice que se pueden detectar menos de 10 Vibrio cholerae por mililitro de agua alcalina con peptona.

8. Identificación de biotipos clásicos, biotipos de Eltor y Vibrio cholerae 0139.

Diagnóstico

(1) El cólera se puede diagnosticar si se cumple uno de los siguientes criterios de diagnóstico.

1.Síntomas de diarrea, el cultivo fecal fue positivo para Vibrio cholerae.

2. Durante una epidemia de cólera, aparecen síntomas típicos de diarrea y vómitos por cólera en el área epidémica, y rápidamente se producen deshidratación grave, insuficiencia circulatoria y espasmos musculares. Si las condiciones lo permiten, se puede realizar una prueba doble de aglutinina sérica y el diagnóstico se puede confirmar si el título aumenta 4 veces.

3. Aquellos que desarrollan síntomas de diarrea dentro de los 5 días anteriores a un cultivo de heces positivo pueden ser diagnosticados como cólera leve.

(2) Sospecha de diagnóstico de una de las siguientes condiciones.

1. El primer caso con síntomas típicos del cólera fue diagnosticado antes del examen etiológico.

2. Aquellos que tienen un historial claro de contacto con pacientes de cólera durante una epidemia de cólera y presentan síntomas de diarrea y vómitos, pero no se puede encontrar otra causa.

Aislar y desinfectar a los pacientes sospechosos, informar sobre sospechas de epidemias de cólera y realizar cultivos de heces todos los días. Si se obtienen dos cultivos de heces negativos consecutivos, se puede hacer un diagnóstico negativo y se debe realizar un informe de brote revisado.

Las manifestaciones clínicas típicas del cólera también pueden ser causadas por vibrios no tipo O-I y Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). La mayoría de los primeros pacientes tenían diarrea acompañada de dolor abdominal intenso y fiebre; 1/4 de los pacientes tenían heces con sangre. La diarrea causada por E. coli generalmente tiene una duración corta. Su diferenciación del cólera depende del examen etiológico. El cólera debe distinguirse de diversas intoxicaciones alimentarias bacterianas, como las bacterias Staphylococcus aureus, Proteus, Bacillus cereus y Vibrio parahaemolyticus. Todos los tipos de intoxicación alimentaria tienen un inicio agudo y quienes los comen juntos a menudo sufren la enfermedad colectivamente. A menudo vomitan primero y luego tienen diarrea, y tienen dolor abdominal paroxístico antes de defecar. Las heces son amarillas y acuosas, y ocasionalmente aparecen. es pus. Algunas heces parecen carne lavada o disentería y deben diferenciarse de la disentería bacilar. Este último suele ir acompañado de dolor abdominal, urgencia interna y posteriormente peso, pequeña cantidad de heces, pus y sangre. La intoxicación aguda por arsénico se manifiesta principalmente como gastroenteritis aguda, con heces acuosas de color amarillo o blanquecino, que a menudo contienen sangre. En casos graves, la producción de orina disminuye e incluso se produce obstrucción urinaria e insuficiencia circulatoria. Verificar la cantidad de arsénico en las heces o el vómito puede proporcionar un diagnóstico definitivo.

Incluyendo aislamiento estricto, rehidratación, tratamiento antibacteriano y sintomático.

(1) Aislamiento Los casos confirmados y sospechosos deben aislarse y los excrementos deben desinfectarse minuciosamente. Una vez que los síntomas del paciente desaparecen, el aislamiento solo se puede liberar si se obtienen dos cultivos de heces negativos consecutivos.

(2) Rehidratación

1. La rehidratación intravenosa generalmente utiliza una solución 541 con una concentración de electrolitos similar al volumen de infusión del paciente. Cada litro contiene 5 g de cloruro de sodio, 34 g de bicarbonato de sodio y 1 g. KCl. Para prevenir la hipoglucemia, a menudo se añaden 20 ml de glucosa al 50% y para la preparación se pueden utilizar 500 ml de 0,9 NaCl y 1,4 nah co.

La cantidad y velocidad de la infusión intravenosa dependen del grado de pérdida de agua, y la cantidad de reposición de líquidos cada 24 horas depende de la gravedad de la afección. Aquellos con pérdida leve de líquidos deben recibir rehidratación oral, y aquellos con vómitos que no pueden tomar líquidos orales deben recibir rehidratación intravenosa 3000 ~ 4000/día, preferiblemente 1 ~ 2 horas más rápido al principio, 5 ~ 10 ml/minuto con pérdida moderada de líquidos; es de 4000 ~ 8000 ml/día, iniciar la infusión rápida en 1 a 2 horas y reducir a 5 a 10 ml/min después de que la presión arterial y el pulso vuelvan a la normalidad. La deshidratación grave requiere de 8000 a 12 000 ml por día, dos tubos intravenosos, los primeros 40 a 12 000 ml por día; 80 ml/min, y luego reduzca a 20 ~ 30 ml/min, hasta que se corrija el shock, luego reduzca la velocidad hasta que se corrija la deshidratación.

El contenido de sodio en las heces del niño es bajo pero el contenido de potasio es alto y la pérdida de agua es grave. La afección se desarrolla rápidamente y es propenso a coma hipoglucémico, edema cerebral e hipopotasemia. Por tanto, es necesario corregir la pérdida de agua y reponer la sal de potasio a tiempo. La rehidratación de líquidos intravenosos durante 24 horas para niños con enfermedad leve es de 100 ~ 150 ml/kg, y la rehidratación de líquidos intravenosos de 24 horas para niños con enfermedad moderada a grave es de 150 ~ 200 ml/kg y 200 ~ 250 ml/kg respectivamente. se puede utilizar. Los bebés y los niños pequeños pueden aumentar adecuadamente. En los primeros 15 minutos, de 20 a 30 ml de líquido por minuto para niños mayores de 4 años y 10 ml/min para lactantes. Calculado en base a la gravedad específica del plasma, por cada aumento de 0,001 en la gravedad específica, la rehidratación de líquidos del bebé es de 10 ml por kilogramo de peso corporal, el 40% del volumen total se ingresa en 30 minutos y el resto se pierde en 3 a 4 horas.

La suplementación con fármacos alcalinos puede corregir rápidamente la acidosis metabólica y es una condición importante para un tratamiento exitoso. El bicarbonato de sodio puede corregir rápidamente la acidosis, y el lactato y el acetato pueden corregir la acidosis en 1 a 2 horas. Las sales de potasio también deben reponerse a tiempo, ya sea por vía intravenosa u oral.

La infusión intravenosa contiene 10 ~ 15 meq de cloruro de potasio por 1000 ml. La prescripción oral contiene 100 g de acetato de potasio, citrato de potasio y bicarbonato de potasio por 1000 ml de agua. Los adultos deben tomar 10 ml tres veces al día.

2. Los pacientes con cólera por rehidratación oral no pueden absorber la solución de cloruro de sodio después de la administración oral, pero pueden absorber sales y carbonatos de potasio, y su capacidad para absorber glucosa no ha cambiado. . Por lo tanto, los pacientes con síntomas leves y moderados pueden recibir rehidratación oral, mientras que los pacientes con síntomas graves pueden recibir rehidratación intravenosa primero. Una vez que se corrige el shock y mejora la condición, se puede utilizar la rehidratación oral. Existen muchas fórmulas de soluciones de rehidratación oral, todas ellas similares. Después de rehidratarlo y calentarlo, tómelo por vía oral o inyéctelo a través de una sonda nasogástrica. En las primeras 6 horas, la dosis líquida oral es de 700 ml/hora para adultos y de 15 ~ 25 ml/kg/hora para niños. Cuando la diarrea es grave, se puede aumentar adecuadamente la cantidad de líquido oral. Después de eso, se calcula como 1,5 veces la producción de líquido cada 6 horas. El vómito no es un tabú para la rehidratación oral, pero la cantidad de vómito debe incluirse en el volumen de líquido. El bicarbonato puede reemplazarse por citrato. El citrato es relativamente estable, no es fácil de licuar, tiene un buen efecto de corrección ácida y puede promover la absorción de iones de sodio en el intestino delgado. También se puede utilizar sacarosa en lugar de glucosa para lograr resultados satisfactorios, pero la dosis de sacarosa es el doble que la de glucosa. La glicina también puede promover la absorción de agua y electrolitos y se puede agregar a las soluciones de rehidratación oral. Cada 1000 ml de solución contiene 110 mmol de glicina. Después del tratamiento con glicina, el volumen de las heces, los días de diarrea y el consumo de líquidos orales se redujeron significativamente.

(3) Tratamiento antibacteriano Los antibióticos pueden acortar el curso de la enfermedad y reducir la frecuencia de la diarrea después de controlar las bacterias patógenas. Pero sólo como complemento de la fluidoterapia. En los últimos años se han identificado cepas resistentes a la tetraciclina, pero siguen siendo susceptibles a la doxiciclina. Fármacos de uso común actualmente: sulfametoxazol compuesto, cada comprimido contiene 80 mg de trimetoprima (TMP) y 40 mg de sulfametoxazol (SMZ), 2 comprimidos para adultos, 2 veces al día. Para los niños, tome 30 mg/kg por vía oral en dos dosis divididas. La doxiciclina es de 200 mg dos veces al día para adultos y 6 mg/kg dos veces al día para niños. Norfloxacina (adultos 200 mg, tres veces al día) o ciprofloxacina (adultos 250-500 mg, dos veces al día). Elija cualquiera de los medicamentos anteriores y tómelo durante 3 días. Si la ampicilina no se puede tomar por vía oral, se puede administrar por vía intramuscular o intravenosa.

(4) Tratamiento sintomático

1. Para corregir la acidosis grave, los pacientes deben infundir solución 541 y aplicar bicarbonato de sodio 5 para corregir el ácido según corresponda según la capacidad de fijación de CO2. .

2. Para corregir la hipopotasemia durante la rehidratación, se debe infundir cloruro de potasio por vía intravenosa, cuya concentración generalmente no supera el 0,3. Las personas con hipopotasemia leve pueden tomar suplementos orales de potasio.

3. Después de la corrección del shock y la insuficiencia cardíaca, el volumen sanguíneo de algunos pacientes se restauró básicamente después de la rehidratación y la deshidratación de la piel y las membranas mucosas desapareció gradualmente. Sin embargo, si la presión arterial es anormal, se puede utilizar una infusión intravenosa de 20 a 40 mg de dexametasona o de 100 a 300 mg de hidrocortisona, y se puede agregar una infusión intravenosa de fármacos vasoactivos dopamina y alamina. Si se produce insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, se debe suspender o disminuir la velocidad de perfusión y se deben inyectar lentamente por vía intravenosa 0,4 mg de cedilan o 0,25 mg de equinácea K más 20 ml de glucosa. Si es necesario, inyecte por vía intravenosa de 20 a 40 mg de furosemida o inyecte por vía intramuscular 50 mg de petidina para sedación.

4. Tratamiento antienterotoxina Actualmente se cree que la clorpromazina tiene un efecto inhibidor sobre la adenosina ciclasa de las células epiteliales del intestino delgado. Su aplicación clínica puede reducir la diarrea. Puede tomarse por vía oral o intramuscular en dosis de 1 a 2 mg. /kg. La berberina también inhibe la enterotoxina y tiene efectos antibacterianos. Los adultos toman 0,3 g cada vez por vía oral tres veces al día. Niños: 50 mg/kg, por vía oral dividido en 3 veces.

Etiología

1. La tinción morfológica de la tinción de Gram de Vibrio cholerae es negativa. Las células miden de 1,5 a 2,0 micrones de largo, de 0,3 a 0,4 micrones de ancho y están curvadas en forma de coma. Hay un flagelo en el extremo y la longitud del flagelo es de 4 a 5 veces la longitud de la célula.

Las bacterias están activas y pueden desplazarse en suspensión de campo oscuro, y las heces se pueden utilizar para el examen directo de frotis.

2. Características del cultivo: Vibrio cholerae prolifera rápidamente en caldo alcalino o agua peptona (pH 8,8 ~ 9,0), formando una película transparente en la superficie.

Después de cultivar Vibrio durante la noche en agar nutritivo o agar de pasta de carne, las colonias serán grandes, translúcidas y de color gris claro. Vibrio prospera en medios selectivos como el agar de sales biliares, el medio tiosulfato-citrato-sal biliar-sacarosa (TCBS), el agar sulfito, etc.

3. Reacciones bioquímicas Vibrio cholerae 01 y Vibrio cholerae 01 atípico pueden fermentar sacarosa y manosa, pero no pueden fermentar arabinosa. Non-01 Vibrio cholerae fermenta la sacarosa y la manosa de manera diferente. Además, el biotipo Eirto puede descomponer la glucosa para producir acetil metil carbinol (prueba VP). El tipo 0139 puede fermentar glucosa, maltosa, sacarosa y manosa, producir ácido pero no gas y no fermenta inositol ni arabinosa.

4. Vibrio cholerae morirá después de secarse durante 2 horas o calentarse a 55 ℃ durante 10 minutos. Morirá inmediatamente después de hervir. Vibrio morirá en unos minutos bajo la acción de 1: 2000 ~ 3000 Hg o 1: 500000 permanganato de potasio, y morirá en 10 minutos bajo la acción de 0,1 polvo blanqueador. Vibrio cholerae puede sobrevivir en el ácido normal del estómago durante 4 minutos y en las heces no tratadas durante varios días. En pozos poco profundos con un pH de 7,6 ~ 8,8, el tiempo medio de supervivencia de V. cholerae clásico fue de 7,5 días, mientras que el de V. cholerae fue de 19,3 días. Vibrio puede sobrevivir en agua de mar y pozos de aguas profundas durante 10 a 13 días. Alimentos, especias, vinagre, vino, etc. Una concentración de cloruro de sodio superior a 4 o una concentración de sacarosa superior a 5 no favorece la supervivencia de Vibrio. El tiempo de supervivencia de Vibrio cholerae en la leche, la carne fresca y los productos acuáticos de pescado y camarón refrigerados es de 2 a 4 semanas, 1 semana y 1 a 3 semanas, respectivamente. Las verduras frescas almacenadas a temperatura ambiente pueden sobrevivir de 1 a 5 días. Vibrio cholerae puede sobrevivir en tablas de cortar y telas durante mucho tiempo, pero no puede sobrevivir en vidrio, porcelana, plástico y metal por más de 2 días.

5. Estructura antigénica Vibrio cholerae tiene un antígeno bacteriano (O) resistente al calor y un antígeno flagelar (H) termolábil. El antígeno h pertenece a Vibrio cholerae; el antígeno o tiene dos tipos: antígenos específicos de grupo y específicos de tipo, que son la base para la agrupación y tipificación de Vibrio cholerae. Hay más de 100 antígenos específicos de grupo.

6. Clasificación El Centro de Control de Diarrea de la OMS divide el Vibrio cholerae en tres grupos.

⑴Grupo 01 Vibrio cholerae: incluye el clásico Vibrio cholerae (V. cholerae) y el biotipo Elto. El grupo 01 tiene tres antígenos específicos: A, B y C. Entre ellos, el antígeno A lo posee el grupo 01. Cuando el antígeno A se combina con otros antígenos B y C, se puede dividir en tres tipos, a saber, prototipo-AC (Inaba), heterotipo-AB (Ogawa Nana) y tipo intermedio.

⑵ Vibrio cholerae no grupo 01: El antígeno flagelar de este grupo es el mismo que el del grupo 01, pero el principio de resistencia bacteriana (0) es diferente, y no es aglutinado por el suero multivalente. de Vibrio cholerae grupo 01. Según los distintos antígenos O, este grupo se puede dividir en 137 serotipos. En el pasado, se pensaba que este grupo causaba sólo diarrea por gastroenteritis esporádica. Generalmente, esta infección por Vibrio no se trata con el cólera. Sin embargo, en 1992, el cólera estalló en India y Bangladesh. El suero de diagnóstico de Vibrio cholerae grupos 01 y 137 confirmó que las bacterias epidémicas no se aglutinaban. Fue designado como Vibrio cholerae 0139 y fue identificado como verdadero Vibrio cholerae.

⑶Vibrio cholerae atípico grupo 01: Puede ser aglutinado por el serogrupo polivalente 01, pero este grupo de bacterias no produce enterotoxina, por lo que no causa enfermedad.

Vibrio cholerae puede producir enterotoxina, neuraminidasa y hemaglutinina, y liberar endotoxina tras la lisis celular. La enterotoxina del cólera (CT) es difícil de distinguir entre los tipos clásico, ET-Tor y 0139.

Patogenia

Existe una inmunidad no específica en el cuerpo humano para resistir la invasión de Vibrio cholerae. El ácido del estómago juega un papel importante en esto. Después de una gastrectomía subtotal, beber mucha agua y comer mucho diluye el ácido gástrico y reduce la resistencia al Vibrio cholerae. Sin embargo, la ingesta normal de Vibrio cholerae supera los 108-9 y puede provocar enfermedades.

Vibrio cholerae puede adaptar otras barreras del cuerpo humano, como la motilidad intestinal, la mucosidad intestinal, las enzimas, las sales biliares, etc. Vibrio cholerae puede adherirse con éxito a las células epiteliales de la mucosa intestinal mediante actividad flagelar, mucinas, adhesinas y quimiotaxis bacteriana, pero no invade las células y continúa reproduciéndose, por lo que la enterotoxina juega un papel importante.

La enterotoxina del cólera tiene dos subunidades, A y b. La subunidad A con actividad de toxina se puede dividir en dos segmentos peptídicos, A1 y A2. Los dos segmentos peptídicos están conectados por enlaces disulfuro y sus pesos moleculares son. respectivamente 23 ~ 24 KD y 5 ~ 6 KD. La subunidad B tiene cinco partes, cada parte tiene un peso molecular de 11,6 kD y puede unirse al receptor (gangliósido Gm1) en la membrana celular del borde en cepillo de las células epiteliales intestinales. Después de que la subunidad B se une a las células de la mucosa intestinal, la subunidad A se separa de la molécula completa de la toxina y se mueve hacia el interior de la membrana celular. Su parte A1 se libera al citosol, activando la adenosina ciclasa y convirtiendo el trifosfato de adenosina en toxina cíclica. Fosfato de adenosina. Una gran cantidad de monofosfato de adenosina cíclico se acumula en las células de la mucosa y actúa como segundo mensajero para estimular a las células de las criptas a secretar iones cloruro y posiblemente iones bicarbonato, inhibiendo la absorción normal de iones cloruro y sodio por las células de las vellosidades. Debido al aumento de la secreción de la mucosa intestinal y a la reducción de la recuperación, se acumula una gran cantidad de líquido intestinal en la luz intestinal, formando una diarrea acuosa intensa, característica de esta enfermedad.

La endotoxina de Vibrio cholerae se deriva de la pared celular de Vibrio cholerae, es resistente al calor, tiene la especificidad del antígeno de Vibrio tipo O y tiene poca relación con la aparición del cólera. Las enzimas (como la mucina), los metabolitos u otras toxinas (como el factor de permeabilidad vascular, la hemolisina) producidas por Vibrio pueden causar ciertos daños al cuerpo humano.

La diarrea y los vómitos intensos provocan una pérdida masiva de agua y electrolitos, lo que rápidamente provoca una deshidratación grave y un fallo microcirculatorio. La pérdida de potasio, sodio, calcio y cloruro puede provocar calambres musculares, hiponatremia, hipopotasemia e hipocalcemia. Debido a la reducción de la secreción de bilis, hay una gran cantidad de agua, electrolitos y moco en el jugo intestinal, por lo que los vómitos y la diarrea son como basura de arroz. La pérdida de carbonato de cloro produce acidosis metabólica. La isquemia renal causada por insuficiencia circulatoria, hipopotasemia y los efectos directos de las toxinas en los riñones pueden causar disfunción o insuficiencia renal.

Lesiones

La anatomía patológica mostró que la biopsia del intestino delgado del paciente mostró solo una inflamación leve. Las células coriónicas tienen microvellosidades deformadas o grandes procesos citoplasmáticos similares a pseudopodófilos sin microvellosidades, que se extienden desde la superficie celular de la punta hasta la luz intestinal. Las células de la cripta también tienen procesos similares a pseudopodófilos que se extienden hasta la luz de la cripta. Las mitocondrias de las células epiteliales se hinchan, las escamas de las crestas desaparecen, las vesículas de Golgi aumentan, el retículo endoplasmático se expande y se forman vesículas. Los principales cambios patológicos en los pacientes fallecidos fueron una deshidratación severa: el rigor mortis apareció temprano, la piel estaba seca y cianótica, y el tejido subcutáneo y los músculos estaban secos. La serosa de las vísceras es oscura, los intestinos están llenos de un líquido parecido al arroz y la vesícula biliar está llena de bilis viscosa. El corazón, el hígado, el bazo y otros órganos quedaron reducidos. Los glomérulos y los capilares intersticiales están dilatados y los túbulos renales están turbios, hinchados, degenerados y necróticos. Otros órganos también experimentan cambios como sangrado y degeneración.

El periodo de incubación es de 1 a 3 días, variando desde unas pocas horas hasta 7 días en los ancianos. La mayoría de ellos tienen un inicio repentino y algunos presentan síntomas prodrómicos como mareos, fatiga, distensión abdominal y diarrea leve 1 a 2 días antes del inicio. El biotipo clásico y V. cholerae 0139 causan síntomas graves de la enfermedad, mientras que la enfermedad causada por el tipo Elto es más leve y asintomática.