Síndrome de Cotard

DOI traducido automáticamente: 10.1159/000475679

Resumen

El síndrome de Cotard se describe a menudo como una ilusión de que una persona está muerta o no existe. Sin embargo, la descripción original de Jules Cotard del "delirio de negación" (1880) era mucho más rica e incluía delirios y afirmaciones de inmortalidad y enormidad, sentimientos de condenación y la ilusión de disolución y transformación del cuerpo. O considerada un caso extremo de depresión, hipocondría o psicosis, la condición se considera rara y poco comprendida. El propio Cotard proporciona una taxonomía y varias explicaciones para esta condición, centrándose en sus diferencias con los delirios de persecución clásicos y señalando que puede ser una forma de grandiosidad invertida. Propuso una base psicosensorial para la descomposición de las imágenes mentales y luego la amplió a trastornos psicomotores más generales de la voluntad. Otros autores tempranos enfatizaron las alteraciones en el yo físico, mientras que las teorías más recientes postulan que la función deteriorada del hemisferio derecho da como resultado una irrealidad perceptiva y somatosensorial, junto con un razonamiento deficiente y estilos atribucionales internalizados, lo que conduce a la irrealidad. Sin embargo, a pesar de su sorprendente presentación y relevancia para nuestra comprensión de la autoconciencia, el síndrome de Cotard sigue siendo un trastorno esquivo que rara vez se informa y se estudia poco.

Introducción

Los pacientes con síndrome de Cotard relatan creencias y experiencias que contradicen directamente el famoso principio de Descartes de que una cosa nunca se puede dudar, y es nuestra propia existencia, lo cual se refleja en la frase. "Pienso, luego existo". De hecho, estos pacientes a menudo afirmarán que están muertos o que ya no existen y, por lo tanto, pueden exhibir "los únicos delirios psicóticos autoconfirmantes en toda la medicina" [1], así como una reducción cosificada y un absurdo (esto situación parece "pienso, luego no existo" [2]).

Sin embargo, este síndrome en particular, que lleva el nombre del psiquiatra francés Jules Cotard (1840-1889; ver [1,3] para detalles biográficos), implica una imagen más compleja, en lugar de la breve descripción tan citada. de "la ilusión de la propia muerte". Aunque plantea profundas cuestiones filosóficas y proporciona información sobre los mecanismos neurocognitivos que subyacen a nuestro sentido de existencia, así como la formación de creencias y los límites del conocimiento y la conciencia personal, sigue siendo en gran medida un misterio médico.

Durante al menos dos años, Mlle A lo largo de su vida afirmó haber cometido "todo tipo de errores de culpabilización" y denunció que no tenía "cerebro, ni nervios, ni pechos, ni estómago, No hay órganos internos." Todo lo que quedó de ella fue un cuerpo desorganizado de piel y huesos. Esta "ilusión de negación", escribe Cotta, se extiende a las "ideas metafísicas": Ella no tiene alma, Dios no existe y el diablo tampoco. Por lo tanto, ella "no necesita comer para vivir y no existirá". Se le permitió una muerte natural, a menos que muriera quemada, viviría para siempre ". De hecho, no solo suplicó que la quemaran hasta morir, sino que incluso intentó hacerlo. La agitación extrema y el comportamiento violento también se extendieron a los demás, y ella mordía, arañaba, golpeaba a estas personas. Clínicamente, Cotard informó de una insensibilidad bilateral al dolor ("uno podía presionar profundamente (en su cuerpo) con alfileres sin que la señorita X... mostrara ninguna sensación de dolor"), las funciones somatosensoriales se conservan por completo.

Cotard pronto siguió presentando casos similares de la literatura antigua, en particular cinco casos de "demonomanía" de Las enfermedades de los caballeros (1838). Caso: Estos pacientes afirmaban que no tenían cuerpos y sangre, que estaban malditos, que vivirían para siempre, que uno era una "estatua de carne" y que el otro se sentía "vacío" y que "algunos pensaban que sus cuerpos estaban podridos". Cotard también distinguió este trastorno de los delirios de persecución, citando la tendencia de los pacientes puramente paranoicos a reafirmar las afirmaciones que se atacan, con poca referencia a la negación metafísica, aunque en este nuevo cuadro clínico, la autodestrucción. La afirmación es repetitiva y parece definitiva y definitiva. -que abarca (en palabras de Seglas: "Hay un abismo entre las diatribas de los melancólicos y las novelas de los perseguidos" [11, p. 23]; sobre "Los Malditos" Véase también [8] para la distinción entre " perseguidos" y "perseguidos".

Aunque paradójico a primera vista, Cotard cree que puede haber "cierta lógica" en algunas de las inferencias de sus pacientes a partir de sus estados de que deben ser inmortales. De hecho, si bien las afirmaciones de inmortalidad parecen contradecir la creencia en la muerte, Cotard señala que estos pacientes creían que sus cuerpos no estaban en un estado normal para permitir la muerte y que "si pudieran morir, habrían muerto hace mucho tiempo". En un estado que no es ni de vida ni de muerte": en resumen, "mueren vivos", contrariamente a las grandiosas fantasías de los "megalomaníacos largamente perseguidos" que esperan ser liberados de la inmortalidad.

Cotard sugirió resumir este nuevo cuadro clínico como un estado similar a la "melancolía ansiosa" pero con el elemento añadido del "delirio hipocondríaco" que cronifica la condición. Concluyó proponiendo un conjunto de seis características que definen el trastorno "si es necesario aislarlo". Estos son: (1) ansiedad melancólica; (2) ideas de maldición o posesión; (3) tendencias suicidas y de autolesión; (4) alivio del dolor (5) hipocondriasis: varios órganos están ausentes o dañados; alma, Dios, etc.; (6) El concepto de nunca morir.

Se puede decir que este primer informe contiene todas las características principales del síndrome de Cotard que se discutirán en los próximos años. Sin embargo, dos años más tarde, Cotard publicó un artículo de seguimiento, que incluía 11 casos nuevos y un enfoque teórico más refinado [12]. El trastorno, ahora oficialmente denominado "délire des négations" (delirios de negación), se refiere a la tendencia de estos pacientes a negar, rechazar y objetar todo lo que se les dice u ofrece. Otras características ahora incluyen: negación de la existencia de otras personas, objetos y el mundo exterior; alucinaciones visuales y auditivas; palabras o murmullos repetitivos de autodesprecio; hablar de uno mismo en tercera persona; como alguien) especie); desconocimiento de otras personas; afirmaciones de posesión y delirios de influencia externa; Se dividieron en 3 categorías: delirio de negación simple (8 casos); delirio de negación como síntoma de parálisis general en pacientes mentales (1 caso) y delirio de persecución relacionados o alternos (2 casos); Esta última categoría "híbrida" se considera un estado intermedio entre los delirios de culpa y los delirios de persecución, y lleva a las personas a creer que están poseídas por demonios o animales. Además, Cotard asocia la creencia en la inmortalidad a situaciones muy ansiosas y la creencia en la muerte a situaciones más comatosas y depresivas, permitiendo estados mixtos o alternos.

En un último suplemento clínico, Cotard destacó en 1888 un interesante paralelo entre su enfermedad y sus delirios de grandeza. Señala que los pacientes que sufren de ansiedad, depresión y paranoia hipocondríaca a menudo utilizan imágenes exageradas en sus quejas: no sólo afirman que son inmortales, una profunda desorganización personal y un apocalipsis global, sino que también refieren sentimientos de "délire dénormité": "Algunos de ellos [los Inmortales] son ​​infinitos no sólo en el tiempo sino también en el espacio, son enormes, su tamaño es gigantesco, sus cabezas tocarán las estrellas (…) A veces tocarán las estrellas (…) El cuerpo no tiene límites. , se extiende infinitamente, convirtiéndose en uno con el universo. Estos pacientes, que no eran nada, resultaron serlo todo. "Sin embargo, en su exageración y enormidad, sus concepciones conservaron su aspecto aterrador", dijo. -arrogancia" o "lo opuesto a la gran ilusión". Aunque Cotard murió repentinamente en 1889, lo que hizo que otros siguieran hablando de su síndrome, no hubo un aumento significativo en este cuadro clínico general durante los años siguientes (en cambio, el alcance del síndrome se volvió cada vez más extendido). Ser más pequeño ayuda a mantener su aura de singularidad. misterio y atención

Epidemiología

A pesar de lo que Segras cree que es una visión negativa sobre la depresión y otras afecciones, aunque es bastante común en los Estados Unidos, consideró que el síndrome de Cotard es "bastante raro". porque no sólo le puso el nombre de Cotard sino que también contribuyó a la popularización de la enfermedad por sugerencia de Émile Régis en 1893. "Una contribución enorme", y esta noción aún prevalece. Aunque la sugerencia de Cotard de una nueva entidad clínica inmediatamente despertó interés y generó discusiones teóricas y nuevos informes de casos en los años siguientes [3, 10, 14, 15]; la naturaleza dispersa de los informes sobre el síndrome de Cotard hace difícil hacer comparaciones sistemáticas y hacer estimaciones confiables de su incidencia o prevalencia.

Sin embargo, Berrios y Luque [16] analizaron 100 casos en la literatura publicada desde 1880. Aunque su enfoque se propuso específicamente para los propósitos de los autores (revisar la evolución de los conceptos clínicos desde su inicio) y, por supuesto, está sesgado por el hecho de que solo se revisaron los casos considerados dignos de publicación, arrojó algunas observaciones interesantes. El rango de edad de su muestra fue de 16 a 81 años, con una media de 52 años, y la única diferencia entre pacientes masculinos y femeninos fue que estos últimos presentaban enfermedades orgánicas más frecuentes. La edad parece predecir la aparición de delirios nihilistas sobre la existencia del cuerpo y de uno mismo. Los delirios corporales fueron los delirios nihilistas más comunes, ocurriendo en el 86% de los casos reportados, seguidos de la negación de la existencia (69%) y la depresión en el 89% de los casos. En un análisis más reciente, se obtuvieron resultados similares con la adición de 38 casos, pero esta vez mostrando que históricamente las mujeres estuvieron representadas con mayor frecuencia en los informes de casos (68%; [17]), lo que da las impresiones de Inoxate Retoine que proporcionan alguna evidencia de que los factores de género están asociados con el síndrome de Cotard (es decir, más mujeres que hombres [18]; ver también [19]).

Un estudio de 2 años en un centro de referencia terciario en México encontró que 4 de 1321 (0,3%) pacientes neurológicos y psiquiátricos tenían síndrome de Cotard. Entre 842 pacientes con trastornos neurológicos, el síndrome de Cotard (secundario a encefalitis viral no herpética) se produjo en 1 paciente (0,1%) y en 3 de 479 (0,62%) pacientes hospitalizados puramente psiquiátricos (20%). Entre los pacientes psiquiátricos geriátricos chinos en Hong Kong, Chiu (21) encontró que el 0,57% (349 de 349 pacientes) de los pacientes con síndrome de Cotter estaban presentes en el 0,57% de los años del estudio. Los pacientes eran mujeres de 67 y 70 años con trastorno depresivo mayor (18,1% de todos los pacientes con trastorno depresivo mayor y una prevalencia de síndrome de Cotard del 3,2%). Si bien enfatizan la rareza del síndrome y la dificultad de diagnóstico, estos dos estudios también señalan las similitudes transculturales de la enfermedad. Soultanian et al. [19] Se estima que la prevalencia anual del síndrome de Cotard entre adolescentes y adultos jóvenes es inferior a 1/1000. Informaron cuatro casos (todos mujeres) durante un período de 10 años en psiquiatría infantil y adolescente y encontraron 19 casos publicados de síndrome de Cotard en pacientes menores de 25 años en la literatura francesa y británica antes de 2003. Si la prevalencia y las características del síndrome de Cotard son históricamente estables o han cambiado a lo largo de los años es una cuestión abierta, pero el contenido de los delirios ciertamente cambia con la cultura [22].

Patogenia

Es difícil evaluar formalmente los delirios agudos en los pacientes que presentan síndrome de Cotard: pueden estar agitados, desesperados, desenfocados u objetar cualquier pregunta. Esta dificultad queda demostrada por el informe de un caso de Leafhead y Kopelman [23] de un paciente semianalfabeto que requirió 4 pruebas inestables. Por tanto, la mayor parte de la información sobre este síndrome es puramente observacional. A pesar de la falta de estudios empíricos, o quizás debido a esto, la especulación sobre la etiología y patogénesis del síndrome de Cotard sigue siendo abundante.

El propio Cotard tenía una comprensión diferente de su síndrome. Su punto de partida son la ansiedad, la melancolía y la depresión (melancolía), que conducen a fantasías concretas sobre el propio destino, la situación actual y la existencia, que a veces se extienden al mundo exterior [7, 12]. Intentó distinguir a estos pacientes de los delirios persecutorios más típicos, enfatizando sus experiencias físicas únicas, su profunda desesperación y su estilo explicativo internalizado que los caracterizaba en términos de su muerte y/o inmortalidad, pecado (maldición) y pérdida de identidad (posesión, enormidad). para inferir diferencialmente su sentido concreto y continuo de muerte y/o inmortalidad. En 1884, informó de dos nuevos casos e, inspirado por un artículo reciente de su mentor Jean-Martin Charcot, propuso un posible mecanismo para explicar el vacío que plagaba a estos pacientes, es decir, la “pérdida de visión mental” (perte de). la visión mental[24]). Ambos casos informaron ser incapaces de "representar mentalmente los objetos con los que estaban más familiarizados", incluido el terreno urbano, rostros de familiares y documentos personales.

Cotard cree que la coexistencia de delirios nihilistas y trastornos imaginativos puede ser "más que una mera coincidencia" y, de ser así, la gente "pensaría en la negación sistemática como una especie de delirio injertado en un trastorno sensorial psicológico". una explicación patológica para este fenómeno", dijo, señalando que es difícil evaluar las representaciones mentales en pacientes que niegan la existencia de las cosas. Sin embargo, en su último artículo antes de su muerte prematura por difteria a la edad de 49 años mientras cuidaba de su hija enferma, Cotard abandonó progresivamente este enfoque "psicosensorial" y desarrolló una teoría de las ilusiones puramente "psicomotriz". En cuanto a los delirios de negación, postuló un mecanismo por el cual una "represión de la energía psicomotora" subyacente (en terminología moderna, un deterioro del sentido de movimiento o agencia) conduce a una pérdida de contacto con las imágenes mentales y el mundo externo, lo que en A su vez produce vacío y emociones perturbadas que son irreales y, en los casos más graves, los pacientes acaban interpretando estas emociones en términos nihilistas [27].

La visión que Cotard tiene de su propio síndrome abarca así una variedad de explicaciones: graves trastornos afectivos (ansiedad-melancolía), incomprensiones físicas e hipocondría, manifestaciones de maldiciones y/o posesiones, delirios de persecución, pérdida de la imaginación mental, deterioro de la conciencia motora y la volición, y déficits en el razonamiento. Aunque estas opiniones carecen de apoyo empírico, uno sólo puede quedar impresionado por su sensibilidad y modernidad. Por ejemplo, Séglas [11] se apresuró a proponer el concepto de deterioro central de la conciencia corporal, argumentando que las perturbaciones centrales del yo corporal explican sentimientos de extrañeza y desaparición, negación y falta de derechos de propiedad, y sensaciones de partes del cuerpo y el cuerpo como un todo Alteraciones en el procesamiento o función corporal (cenestopathie), un enfoque desarrollado aún más por Jean Lhermitte [28] quien acuñó el término "insensibilidad completa" como una analogía para los trastornos neurológicos unilaterales del patrón corporal (ver también [29 , págs. 276-282] y [30]). La pérdida de imágenes mentales, ahora estudiada bajo el nombre de "afasia", parece ser una entidad real, aunque las personas con este trastorno no se engañan y no se ha estudiado formalmente en pacientes con síndrome de Cotard.[31] El trabajo de Cotard también es anterior a las discusiones recientes sobre la "encarnación" y la "cognición motora", sus vínculos con la cognición motora y su papel en la psicopatología (p. ej., [32]). Asimismo, Cotard y Segras anticiparon claramente el surgimiento de teorías modernas del pensamiento delirante, que se basan en la elaboración cognitiva y la distorsión de sensaciones inusuales o inexistentes. Basado en la observación de que el síndrome de Cotard y el síndrome de Capgras (o más generalmente, el síndrome de reconocimiento erróneo) pueden ocurrir simultáneamente (simultáneamente o secuencialmente) en el mismo paciente, y que los pacientes con síndrome de Cotard se desempeñan mejor en tareas de memoria (y/o procesamiento) de rostros. Sobre los hallazgos de deterioro del rendimiento en , Young y Leafhead [2] plantearon la hipótesis de que el síndrome de Cotard es causado por déficits de memoria (y/o procesamiento) facial, sentimientos de irrealidad (desindividuación y/o desindividuación) y depresión típica de los trastornos internos. causado por la interacción de los modos de atribución (ver también [23, 33]). Así, los pacientes de Cotard habían perdido el sentido de familiaridad con los demás y con ellos mismos, se sentían internamente extraños e irreales y se culpaban a sí mismos por el giro de los acontecimientos, lo que los llevaba a la inferencia de que debían ser inútiles, podridos por dentro y muertos o no-. existente (mientras que Capgras y los pacientes perseguidos tienden a culpar a factores externos por sus circunstancias). Sin embargo, no está claro cómo se produce esta inferencia: en 1905, Deny y Camus [34] informaron sobre una paciente ansiosa y deprimida que afirmaba que no podía percibir su cuerpo, que todo era irreal, que había perdido la capacidad de formar imágenes mentales. , se sentía como si estuviera muerta y todos a su alrededor eran como fantasmas, tenía que tocarse constantemente para convencerse de su existencia, pero no tenía ningún delirio para explicar su estado, esta situación fue descrita por el autor Se llama “ aneurosis”. En este caso, que recuerda mucho a una despersonalización severa, se requiere un trastorno adicional "hacia la negación completa de la propia existencia material" (ver también [28]; una explicación moderna de esta teoría delirante de dos factores. Para una discusión, ver [35]). .

Cohen y Consoli[22] señalaron que el contenido de los delirios en el síndrome de Cotard está relacionado con la biografía personal y la cultura. Por ejemplo, mientras que los pacientes mayores con síndrome de Cotard se caracterizan por temores manifiestos o delirios hipocondríacos relacionados con la infección por sífilis, los casos más recientes han citado el SIDA.

Las nociones de condenación y posesión pueden estar ahora obsoletas, y sería interesante rastrear los cambios en el contenido de los delirios nihilistas y relacionarlos con historias personales (en los casos modernos). Los estudios neuroanatómicos, neurofuncionales y neuropsicológicos del síndrome de Cotard han producido resultados opuestos. En una revisión de los 37 estudios de casos relevantes hasta 2007, Kudlur et al. 36 (ver también 37) encontraron que el hemisferio derecho y los lóbulos frontales estaban frecuentemente pero no exclusivamente afectados, con informes de atrofia cerebral multifocal, fisuras interhemisféricas agrandadas y agrandamiento ventricular, así como lesiones focales en las regiones frontotemporal o temporoparietal. Un informe de caso reciente destacó la participación de atrofia cortical insular bilateral en una mujer deprimida y con delirio con síndrome de Cotard, lo que sugiere una alteración de la sensación interósea y de la conciencia corporal [38]. Las etiologías neurológicas son diversas e implican infección sifilítica terciaria, accidente cerebrovascular, tumores, epilepsia del lóbulo temporal, migraña, retraso mental, lesión cerebral traumática, enfermedad de Parkinson, malformaciones arteriovenosas y esclerosis múltiple. Los registros clínicos de EEG suelen ser anodinos en pacientes con síndrome de Cotard, excepto en pacientes con epilepsia. Un estudio reciente de FDG-PET en un solo paciente reveló una extensa red hipometabólica cortical que involucra regiones frontoparietales, así como estructuras de la línea media como la circunvolución cingulada anterior, anterior y posterior, autoprocesamiento subyacente y estructuras clave centrales de la "red predeterminada" de funciones conscientes [39].

Diagnóstico

La descripción detallada de Cotard y sus seguidores y la animada discusión que siguió a sus nuevas fotografías clínicas, especialmente después de su muerte, no parecen haber ganado aceptación estándar y oficial. diagnóstico para establecer formalmente la presencia del síndrome de Cotard en un paciente determinado e incluso para decidir si representa una entidad distinta con todos los síntomas, un síndrome, un síntoma o una serie de síntomas, una forma extrema de síndrome de depresión, un patrón corporal o somatomorfo. trastorno, o un subtipo mixto de paranoia, hipocondría y trastorno delirante (invertido). Para ilustrar estas dificultades, consideremos un caso clínico extraído del libro de Capras y Damson "Mrs. Zéro" [40]: la mujer tenía una combinación de pensamientos negativos y maníacos, y cantaba repetidamente "Cuando un infierno está aquí cuando la gente no No existe." Esta frase parece burlarse del médico. La etiquetaron como "síndrome de Cotard atípico".

Jules Seglas [11] distinguió por distinguir los delirios negativos (es decir, el propio síndrome de Cotard, una forma de trastorno ansioso-depresivo grave) de los pensamientos negativos (que se pueden encontrar en muchas afecciones, hipocondriasis, trastorno bipolar, locura, daño cerebral, alcoholismo, retraso mental, etc.). Según Segras, el síndrome de Cotard es causado por (1) la existencia de ideas negativas (relacionadas con la personalidad y la cognición, la identidad, el cuerpo, las partes del cuerpo y las funciones del cuerpo de una persona), el mundo externo, incluidos los objetos, la naturaleza y las construcciones humanas, las ideas abstractas. como Dios o la existencia—"no hay nada que estos pacientes no negarían"—e idealizaciones o "delirios retrospectivos" sobre yo pasados; (2) Ideas de inmortalidad y enormidad ("Pseudoarrogancia", "exageración verbal"); (3) Delirios melancólicos con maldiciones o ideas posesivas (autodesprecio, culpabilidad, "delirios de humildad", quejas fijas y monótonas, expectativas morbosas (4) Emociones y trastornos alucinatorios (alucinaciones con analgesia o hiperalgesia, sensación distorsionada); , cambios psicomotores y propioceptivos, deformaciones y desplazamientos corporales, pérdida de sed, hambre y percepción visceral, alucinaciones multimodales; (5) reacciones de ansiedad (agitación, oposición, mutismo, insistencia verbal, negativa a comer, automutilación, suicidio), sin embargo, como lo describe el propio Cotard (ver arriba), no está claro si todas o cuáles de estas características son necesarias para constituir el síndrome de Cotard.

Young y Leafhead[2] analizaron las características clínicas proporcionadas por Cotard en. ocho "casos puros" (es decir, "simples delirios de negación") informados en su artículo de 1882. Enumeraron 31 síntomas, y de ellos se extrajeron seis categorías generales: delirios nihilistas generales (negación de los demás o del entorno); delirios (negarse a uno mismo y al propio cuerpo, creer que uno está muerto e inmortal); delirios de autodesprecio (autoculpa, culpa, miedos imaginados, maldiciones) partes); ocurrió la muerte.

De hecho, los aspectos más comunes son los delirios de autocrítica, los delirios conductuales y físicos, que superan la presencia de delirios nihilistas (autorelacionados o generales). Por lo tanto, los autores advierten contra el uso irreflexivo del término "síndrome", especialmente cuando se trata de la afirmación de que los delirios de Cotard deberían referirse principalmente a la muerte de una persona (en este capítulo, sin embargo, utilizamos el término "síndrome"). bastante flexible ya que fue adoptado a finales del siglo XIX). Berríos y Luke [14,16] lamentaron de manera similar la tendencia a ver el síndrome de Cotard como una ilusión aislada de la propia muerte. Al evaluar 100 casos publicados utilizando el "Índice Cotard" establecido "con fines prácticos" (que es simplemente el número total de "delirios nihilistas" informados sobre "cuerpos, seres o conceptos"), llevaron a cabo un análisis factorial exploratorio que condujo a tres tipos: depresivos psicóticos (depresión con una pequeña cantidad de delirios nihilistas); pacientes de Cotard tipo I (depresión baja y otras condiciones, pero delirios nihilistas altos, es decir, pacientes con "síndrome de Cotard puro", cuya patología está más cerca de los delirios que de los trastornos afectivos). ); y casos de Cotard tipo II (un grupo mixto de ansiedad, depresión y alucinaciones auditivas) [16].

Estas observaciones proporcionan información útil sobre la afección y sugieren formas de cuantificar o clasificar los casos que sugieren el síndrome de Cotard, pero actualmente no existen estándares ni herramientas claros u oficiales. Esto es desafortunado, en lo que respecta a nuestra comprensión general de esta afección, y se explica en parte por la falta de datos epidemiológicos confiables, la diversidad de vías etiológicas, las diferencias en los hallazgos neurobiológicos y una cierta comprensión de las cuestiones de diagnóstico y diagnóstico diferencial. . un método de aproximación. Cotard estaba más interesado en el diagnóstico diferencial de los delirios de persecución (proporciona una tabla completa en [12]), la hipocondriasis y la melancolía, y los delirios de grandeza. No está claro si el síndrome de Cotard debe distinguirse de patologías subyacentes o acompañantes como. esquizofrenia, enfermedades cerebrales, trastornos afectivos, estados disociativos, trastornos del patrón corporal, síndromes de desconocimiento, etc. Por ejemplo, recientemente, Soultanian et al. [19] Consoli et al. [17] sugirieron que la aparición temprana del síndrome de Cotard (en la adolescencia o la edad adulta joven) está estrechamente asociada con el desarrollo posterior del trastorno bipolar, y recomendaron una estrecha vigilancia de estos pacientes, incluido el uso de TEC y estabilizadores del estado de ánimo si fuera necesario. Estos hallazgos plantean preguntas interesantes pero no resueltas sobre el inicio y el curso del síndrome de Cotard y su relación con (y distinción) otros trastornos.

Tratamiento

Las dificultades conceptuales y diagnósticas del síndrome de Cotard reflejan directamente la cuestión de cómo se debe tratar a los pacientes. De entrada se puede decir que por definición esta situación se considera grave. Estos pacientes no sólo están aislados, deprimidos y extremadamente perturbados mentalmente, sino que también corren un grave riesgo de autolesionarse. A veces se informa como resultado la muerte por inanición, enfermedad o suicidio (p. ej. [41-43]). Sin embargo, la agresión hacia otros es más rara y solo ha sido reportada por 2 pacientes, incluido el caso princeps [7, 44]. Se recomienda la intervención inmediata y una estrecha vigilancia siempre que sea posible. Pueden surgir problemas éticos porque estos pacientes a veces pueden oponerse y rechazar ayuda o tratamiento.

Aunque Cotard inicialmente consideró que la condición era "crónica", se han reportado muchos casos de recuperación completa (a veces espontánea y repentina), a menudo debido a la eliminación del trastorno subyacente o del estado depresivo. Por lo tanto, Enoch y Ball [18] sugirieron que el tratamiento del síndrome de Cotard debería depender del diagnóstico subyacente, lo que parece razonable al menos hasta que se sepa más sobre la naturaleza exacta (o realidad) de la afección. Por lo tanto, los aspectos emocionales, espirituales y orgánicos de un discurso deben evaluarse cuidadosamente antes de considerar el tratamiento. [37] proporciona una lista detallada de intervenciones farmacológicas exitosas en casos reportados, incluyendo fluoxetina, paroxetina y litio, así como terapias combinadas como haloperidol y clomipramina. Los pacientes con depresión melancólica o psicótica pueden ser más susceptibles a la TEC, que parece ser el tratamiento exitoso más comúnmente reportado, especialmente en combinación con la terapia de mantenimiento farmacológico posterior a la TEC. Berríos y Luque [16] creían que los pacientes con altos niveles de delirios pero bajos niveles de trastorno afectivo ("síndrome de Cotard simple" o "Cotard tipo I") deberían tener una menor respuesta al tratamiento antidepresivo. Queda por examinar si son más susceptibles al tratamiento con antipsicóticos.

La teoría neurocognitiva del síndrome de Cotard sugiere otro enfoque más preciso.

Si esta condición es realmente causada por una combinación diferente de extrañeza, despersonalización y desrealización, así como por un estado de ánimo depresivo que involucra estilos atribucionales internos, entonces los tratamientos de rehabilitación cognitiva y neuropsicológica podrían intentar mejorar y recalibrar las interacciones con los demás. mundo y el propio cuerpo, y/o la restauración de explicaciones causales más realistas y neutrales. Sin embargo, esto puede requerir un programa de capacitación especializado según el caso.

Conclusiones y direcciones futuras

Como enfermedad única, rara y no resuelta, el síndrome de Cotard ha dado lugar naturalmente a teorías y especulaciones. Si bien la mayoría de las preguntas que rodean la situación siguen completamente abiertas, pocos dudan de que las observaciones y reflexiones originalmente reportadas por Jules Cotard fueron fascinantes y proféticas. La combinación única de cuestiones médicas, psicológicas, filosóficas y existenciales de su síndrome puede explicar la confusión crónica de su naturaleza. Irónicamente, esta importante contribución puede estar ahora en peligro. Gracias a los avances de la investigación biomédica y de la neurociencia, en una crisis implicada en la clasificación psiquiátrica histopatológica y en una época que se deleita con los rumores radiofónicos y las trivialidades sensacionalistas, el síndrome de Cotard se simplifica con frecuencia y se entiende simplemente como “una persona que se cree muerta”, y Si bien esto es extremadamente atractivo y fácilmente dramatizado en la cultura popular, el legado único de Cotard de penetrar la conciencia y el sufrimiento humanos podría verse muy comprometido. Es más apropiado recordar y continuar con sus contribuciones pasadas, ya que fue la inspiración de Marcel Proust, el maestro de la memoria significativa.[45]

Queda mucho trabajo por hacer antes de que se pueda pronunciar un panegírico por el síndrome de Cotard y realizar una autopsia. Por supuesto, más estudios de neuroimagen ayudarán a mejorar su comprensión, pero si se quiere lograr avances, la investigación y la observación psicológica y clínica serán fundamentales. Son notables los primeros conocimientos sobre el procesamiento sensorial y del dolor, los sentimientos de propiedad y agencia del cuerpo, el papel de las imágenes mentales, el desempeño del comportamiento verbal, los componentes de la ontología psicológica [46] y la evaluación humana de la conciencia de la propia mortalidad [47]. y las conexiones entre los sistemas afectivo, perceptual y motor, todos los cuales fueron propuestos por Cotard y sus seguidores hace más de un siglo como aspectos clave del síndrome de Cotard y ahora se estudian con técnicas modernas de excelente ubicación.